Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации городского
округа город Елец
от 25.12.2020 N 1814

"Приложение 4
к Порядку выдачи разрешения
на выполнение работ, связанных
с разрытием грунта или вскрытием
дорожных покрытий, и организации
контроля за восстановлением
объектов благоустройства,
нарушенных в результате
проведения работ, связанных
с разрытием грунта или вскрытием
дорожных покрытий, на территории
городского округа город Елец

Заявление
о продлении разрешения (ордера на проведение земляных работ) на территории городского округа город Елец

	Председателю комитета по коммунальному хозяйству администрации городского округа город Елец
	От кого:
	указываются: Фамилия, имя, отчество заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места регистрации, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, копия которой прилагается к заявлению. Для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей указываются: наименование, организационно-правовая форма, ИНН, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, индивидуального предпринимателя с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу Вас продлить разрешение (ордер на проведение земляных работ) на территории городского округа город Елец от "__" ________ 20__ г. N ____.

Срок производства работ: до "__" _____________ 20__ г.

Срок восстановления нарушенного благоустройства: до "__" ______ 20__ г.

Причина продления сроков производства земляных работ и (или) восстановления благоустройства:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу согласовать метод проведения работ:

прохождением открытым способом или методом прокола (продавливания) под (тротуаром, автомобильной дорогой, проезжей частью улично-дорожной сети) (нужное подчеркнуть).

Выполнение работ по полному восстановлению благоустройства в месте проведения работ, связанных с разрытием грунта, гарантирую в сроки, установленные в разрешении (ордере на проведение земляных работ).

По окончании работ по восстановлению нарушенного благоустройства объекты благоустройства будут сданы комитету по коммунальному хозяйству администрации городского округа город Елец.

Обязуюсь нести ответственность за качественное состояние восстановленного благоустройства в течение трех лет после завершения работ.

Оборотная сторона заявления о продлении разрешения на проведение работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций, планировка грунта, буровые работы, аварийно-восстановительные работы)

Прошу справку о восстановлении объектов благоустройства, нарушенных в результате проведения работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий, выдать лично (направить почтовым отправлением по адресу

____________________________________________________) (нужное подчеркнуть).

Извещен, что за нарушение Порядка получения разрешения на проведение работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций, планировка грунта, буровые работы, аварийно-восстановительные работы) на территории городского округа город Елец, в том числе за проведение работ без согласования с Управлением по охране объектов культурного наследия Липецкой области в случаях, установленных Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", действующим законодательством предусмотрена ответственность.

Приложение:

Наименование документа	Представлен (да/нет)
Оригинал ордера от "__" ___________ 20__ г. N ____
схемы участка работ с указанием выполненных и незавершенных объемов работ
схема организации дорожного движения транспорта и пешеходов

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Дата _____________ 20__ Подпись ___________________

Заявление принял ___________________