Приложение N 1. Заявление о предоставлении поддержки в виде выплаты денежных средств на осуществление капитального ремонта поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности этих граждан, пострадавших в 2020 году в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в связи с ухудшающейся паводковой обстановкой на территории Еврейской автономной области, связанной с превышением отметок опасного явления

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 17.02.2021 N 398

В областное государственное

бюджетное учреждение

"Многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг в

Еврейской автономной области"

Заявление
о предоставлении поддержки в виде выплаты денежных средств на осуществление капитального ремонта поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности этих граждан, пострадавших в 2020 году в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в связи с ухудшающейся паводковой обстановкой на территории Еврейской автономной области, связанной с превышением отметок опасного явления

от _________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего в поврежденном жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Контактный телефон:

Прошу предоставить поддержку в виде выплаты денежных средств на осуществление капитального ремонта поврежденного в результате чрезвычайной ситуации жилого помещения на следующих собственников жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника
1
2
3
4
5

(данный абзац заполняется в случае, если поврежденное жилое помещение принадлежит на праве собственности нескольким гражданам)

Вместе с заявлением прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Выплату денежных средств на проведение капитального ремонта прошу произвести на расчетный счет:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, N счета в кредитной организации)

Согласие собственников поврежденного жилого помещения на получение выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения

___________________________________________________________

         (указать фамилию, имя, отчество получателя выплаты)

(Фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Собственник (и) поврежденного жилого помещения даем согласие на обработку, хранение и передачу представленных мной(нами) персональных данных, необходимых для получения выплаты денежных средств на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения.

Подтверждаем, что мы ознакомлены с порядком и условиями получения выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения.

(дата)

(подпись)

Документы принял и зарегистрировал за N _____ от "___" ______ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста ______________________"