Приложение N 1. Заявление об обеспечении бесплатным комплектом одежды и обуви, мягким инвентарем и оборудованием

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку обеспечения бесплатным комплектом одежды

и обуви, мягким инвентарем, оборудованием и

единовременным денежным пособием детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, - выпускников

краевых медицинских организаций, являющихся домами

ребенка, в которых они обучались и воспитывались,

за исключением выпускников, за которыми после

завершения пребывания в таких организациях сохраняется

право на полное государственное обеспечение

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (наименование краевой медицинской

                                   организации, являющейся домом ребенка)

                                   ______________________________________

                                      (инициалы, фамилия руководителя)

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                    при наличии) законного представителя

                                      выпускника или его представителя

                                             по доверенности)

                          Заявление

         об обеспечении бесплатным комплектом одежды и обуви,

                мягким инвентарем и оборудованием

     1. Сведения о выпускнике:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                        (место рождения)

_________________________________________________________________________

                             (пол)

_________________________________________________________________________

                        (гражданство)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность,

         серия и номер документа, дата выдачи,

               наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о законном представителе выпускника:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность,

           серия и номер документа, дата выдачи,

               наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего полномочия,

               серия и номер документа, дата выдачи,

                      наименование выдавшего органа)

     3.  Сведения  о  представителе  по  доверенности  (заполняется, если

заявление подается представителем по доверенности):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа;

    наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

           по доверенности, номер документа, дата выдачи,

                    наименование выдавшего органа)

     4. Размер комплекта одежды:

_________________________________________________________________________

     5. Размер обуви:

_________________________________________________________________________

     6.  Уведомление  о  принятом  решении об обеспечении или об отказе в

обеспечении  бесплатным  комплектом  одежды  и  обуви, мягким инвентарем,

оборудованием направить:

_________________________________________________________________________

 (указать выбранный способ: путем непосредственного вручения заявителю,

 путем почтового отправления с уведомлением о вручении и описью вложения,

 по адресу электронной почты (указать), в личный кабинет в федеральной

 государственной информационной системе "Единый портал государственных

  и муниципальных услуг (функций)", в личный кабинет на краевом портале

               государственных и муниципальных услуг)

     7.    Уведомление   о  решении,  принятом  по  результатам  проверки

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной электронной подписи, прошу направить:

_________________________________________________________________________

    (указать выбранный способ: по адресу электронной почты (указать),

  в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе,

    "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

         в личный кабинет на краевом портале государственных

                    и муниципальных услуг)

     8. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) ______________________________________________________________________

_____________           _________________________________________________

   (дата)                (подпись законного представителя выпускника или

                                 его представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

           законного представителя выпускника или его представителя

                               по доверенности)

руководствуясь  статьей  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",   выражаю   свое  согласие  на  обработку  краевой

медицинской организацией, являющейся домом ребенка, _____________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование и адрес)

персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах,

представленных с настоящим заявлением.

___________________           ___________________________________________

    (дата)                                  (подпись)