Приложение N 2. Заявление об обеспечении единовременным денежным пособием

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку обеспечения бесплатным комплектом

одежды и обуви, мягким инвентарем, оборудованием

и единовременным денежным пособием детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, -

выпускников краевых медицинских организаций,

являющихся домами ребенка, в которых они

обучались и воспитывались, за исключением

выпускников, за которыми после завершения

пребывания в таких организациях сохраняется

право на полное государственное обеспечение

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (наименование краевой

                                         медицинской организации,

                                         являющейся домом ребенка)

                                     ____________________________________

                                       (инициалы, фамилия руководителя)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     при наличии) законного представителя

                                       выпускника или его представителя

                                               по доверенности)

                            Заявление

         об обеспечении единовременным денежным пособием

1. Сведения о выпускнике:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                   (место рождения)

_________________________________________________________________________

                        (пол)

_________________________________________________________________________

                     (гражданство)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

2. Сведения о законном представителе выпускника:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

3. Сведения  о представителе по доверенности (заполняется, если заявление

подается представителем по доверенности):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

             серия и номер документа, дата выдачи,

       наименование выдавшего органа; наименование документа,

      подтверждающего полномочия представителя по доверенности,

     номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

4. Единовременное денежное пособие прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

    (указать выбранный способ: путем перечисления денежных средств

     на счет, открытый в российской кредитной организации

          (указать организацию и реквизиты счета);

            либо через отделение почтовой связи

          (номер и адрес отделения почтовой связи))

5. Уведомление  о  принятом  решении  об  обеспечении  или  об  отказе  в

обеспечении единовременным денежным пособием направить:

_________________________________________________________________________

 (указать выбранный способ: путем непосредственного вручения заявителю,

 путем почтового отправления с уведомлением о вручении и описью вложения,

 по адресу электронной почты (указать), в личный кабинет в федеральной

  государственной информационной системе "Единый портал государственных

  и муниципальных услуг (функций)", в личный кабинет на краевом портале

               государственных и муниципальных услуг)

6. Уведомление  о  решении,  принятом по результатам проверки подлинности

простой    электронной    подписи    или    действительности    усиленной

квалифицированной электронной подписи, прошу направить:

_________________________________________________________________________

     (указать выбранный способ: по адресу электронной почты (указать),

  в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

   "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

         в личный кабинет на краевом портале государственных

                      и муниципальных услуг)

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) ______________________________________________________________________

______________          _________________________________________________

   (дата)                  (подпись законного представителя выпускника

                              или его представителя по доверенности)

Я, ______________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя

            выпускника или его представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",   выражаю  свое  согласие  на  обработку  краевой

медицинской организацией, являющейся домом ребенка, _____________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование и адрес)

персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах,

представленных с настоящим заявлением.

________________            _____________________________________________

    (дата)                                     (подпись)