Приложение N 2. Анкета о состоянии домашних условий пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи на дому с использованием медицинских изделий, предназначенных для поддержания функции органов и систем человека

Приложение N 2
к Порядку передачи пациенту
(его законному представителю)
медицинских изделий, предназначенных
для поддержания функций органов и систем
организма человека для использования
на дому при оказании паллиативной
медицинской помощи взрослому населению
Свердловской области, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Свердловской области

                                Анкета

     о состоянии домашних условий пациента, нуждающегося в оказании

  паллиативной медицинской помощи на дому с использованием медицинских

        изделий, предназначенных для поддержания функции органов

                           и систем человека

                  (далее - медицинское оборудование)

Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст ____________________________

Домашний адрес фактический ______________________________________________

Домашний адрес по регистрации ___________________________________________

Номер страхового медицинского полиса ____________________________________

Жилище пациента представляет собой:

  /-\            /-\                      /-\

  \-/Дом         \-/Квартира              \-/Иное (что)

Дома имеется стационарный телефон

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

На входе в жилище имеется домофон

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Доступность жилья для экстренной службы спасения (подъезд к дому)

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Наличие  медицинских  организаций, в структуре  которых имеется отделение

анестезиологии-реанимации  или  блок   (палату)  реанимации и интенсивной

терапии  и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение

детей и взрослых в часовой транспортной доступности:

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Энергоснабжение

Дом имеет электроснабжение

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Электрические розетки заземлены

  /-\             /-\               /-\

  \-/Да           \-/Нет            \-/Нет сведений

Используются  удлинители,  соответствующие  техническим  требованиям  для

использования медицинского оборудования в домашних условиях

  /-\             /-\               /-\

  \-/Да           \-/Нет            \-/Нет сведений

Напряжение   в   электросети   достаточное для использования медицинского

оборудования в домашних условиях

  /-\             /-\               /-\

  \-/Да           \-/Нет            \-/Нет сведений

Пожароопасность

Аварийный выход и план действий при пожаре имеется

  /-\             /-\               /-\

  \-/Да           \-/Нет            \-/Нет сведений

Имеются пожарные огнетушители

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Возможно ли обеспечить полноценный доступ к медицинскому оборудованию

  /-\             /-\               /-\

  \-/Да           \-/Нет            \-/Нет сведений

Размер  входной  двери  позволяет  беспрепятственно проносить медицинское

оборудование

  /-\             /-\               /-\

  \-/Да           \-/Нет            \-/Нет сведений

Наличие в доме насекомых и (или) грызунов

  /-\             /-\               /-\

  \-/Да           \-/Нет            \-/Нет сведений

Препятствия для   безопасного   передвижения   по дому   (пороги  и  иные

препятствия) отсутствуют

  /-\                /-\

  \-/Нет             \-/Имеются: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Холодильник/морозильная камера технически исправны

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Централизованное водоснабжение

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Отопительная система жилища представляет собой:

  /-\

  \-/централизованное отопление

  /-\

  \-/нецентрализованное отопление (пояснить, какое именно) ______________

В жилище имеются системы кондиционирования и охлаждения воздуха

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Системы кондиционирования и охлаждения воздуха жилища представляют

собой:

  /-\

  \-/кондиционер

  /-\                        /-\

  \-/сплит-систему           \-/увлажнитель воздуха

  /-\

  \-/иное (указать) _____________________________________________________

Домашние животные (вид, количество)

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет

Если Вы ответили "да", уточните вид и количество животных _______________

Рекомендации  по   приведению   жилищных условий к возможным для оказания

паллиативной  медицинской   помощи  на дому с использованием медицинского

оборудования

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Родители  пациента или лица, осуществляющие уход (не менее двух человек),

подтверждают,   что  им  понятны проблемы безопасности и рекомендации  по

улучшению безопасности пациента

  /-\             /-\

  \-/Да           \-/Нет (врач поставлен об этом в известность)

  /-\

  \-/Нет сведений

Подпись: ____________________________

Подпись: ____________________________

Подпись: ____________________________

Дата: "____" ___________ 202___ г