Приложение N 1. Форма заявления о согласовании проекта рекультивации

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование проекта
рекультивации земель, за исключением
случаев подготовки проекта
рекультивации в составе проектной
документации на строительство,
реконструкцию объекта капитального
строительства и случаев, установленных
федеральными законами, при которых
проект рекультивации земель до его
утверждения подлежит государственной
экологической экспертизе"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Главе Омского муниципального района

                                      Омской области

                                      от_________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                        физического   лица,  наименование

                                        юридического лица)

                                      Адрес заявителя:___________________

                                      ___________________________________

                                      место регистрации физического  лиц,

                                      место нахождения юридического лица,

                                      контактный   телефон,  факс,   иные

                                      сведения о заявителе

                                      ___________________________________

                                                     (ОГРН, ИНН)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласовании проекта рекультивации

     Прошу согласовать проект рекультивации земель площадью________кв. м,

расположенных____________________________________________________________

                                     (местоположение)

     Кадастровый     номер     земельного     участка    (при    наличии)

_________________________________________________________________________

предоставленного ________________________________________________________

                                    (кому и на каком праве)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._____________________________________________на______л. в_____экз.

     2._____________________________________________на______л. в_____экз.

     3._____________________________________________на______л. в_____экз.

     Способ получения документов:

     - лично;

     - почтовым отправлением, по адресу, указанному в заявлении;

     -  в  форме  электронных  документов,  на  адрес  электронной почты,

указанному в заявлении

_________  ______________________                     ___________________

   МП       (при наличии печати)                             (подпись)