Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Севастополя
от 18 февраля 2021 г. N 54-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения,
коммунальных услуг и услуг связи
отдельным категориям граждан,
проживающих на территории города
Севастополя (в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 18 февраля 2021 г. N 54-ПП)

                                            Управление труда и социальной

                                            защиты населения

                                            ______________________ района

                                            города Севастополя

                                            от __________________________

                                                       (фамилия)

                                            _____________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                            проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                 (контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу  назначить  меры  социальной  поддержки   по     оплате жилого

помещения,  коммунальных  услуг,  твердого  топлива,  сжиженного   газа в

баллонах, услуг связи (нужное подчеркнуть) по категории

________________________________________________________________________.

     Сведения о страховом номере индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

(в случае представления указанных сведений заявителем)

________________________________________________________________________.

     Представлены  следующие  документы,  подтверждающие  право   на меры

социальной поддержки, в т. ч. по членам семьи, имеющим  право  на  данные

меры:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     "____" _________ 20__ г.           ______________________

                                               (подпись)

     Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по  месту  жительства

(пребывания)  в  жилом  помещении  совместно  с  заявителем  (заполняется

собственноручно заявителем):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства по отношению к заявителю

     Условия проживания по указанному в заявлении адресу: _______________

     1. Право собственности: да, нет ___________________, (доля площади),

принадлежащая  на праве собственности __________________________________.

     2. Общая площадь жилья ___________. Количество комнат _____________.

     3. Количество   зарегистрированных  человек,   количество   временно

пребывающих ____________________________________________________________.

     4. Всего этажей ________. Этаж ____________.

     5. Уровень благоустройства жилищного фонда:    (не) благоустроенный.

     6. Отопление:  печное,  централизованное;  на  отопительный  период,

круглогодичное; газовое;  автономное,  (нужное  подчеркнуть  с  указанием

предприятия, оказывающего эту услугу),  наличие   приборов   учета   (да,

нет) ____________.

     7. ГВС: нет, да ___________________________________________________.

     8. ХВС: нет, да ___________________________________________________.

     9. Водоотведение: нет, да _________________________________________.

     10. Электроснабжение: нет, да _____________________________________.

     11. Дополнительная информация: балкон и (или)  лоджия  (количество)

________________________________________________________________________.

     12. Газ сетевой: нет, да __________________________________________.

     13. Газовая колонка, котел: нет, да _______________________________.

     14. Уголь: нет, да ________________________________________________.

     15. Дрова: нет, да ________________________________________________.

     16. Взнос на капитальный ремонт: нет, да __________________________.

     Я предупрежден (а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих

изменения условий  предоставления  мер  социальной  поддержки  (изменение

места жительства, состава семьи гражданина, установление  инвалидности  и

т. д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в  течение  14   дней с

момента их наступления в районное управление Департамента.

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на     обработку моих

персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном  виде,

в целях назначения мер социальной поддержки по оплате  жилого  помещения,

коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в  баллонах,  услуг

связи.

     "____" __________ 20__ г.            ________________________

                                                  (подпись)

                          Расписка-уведомление

     Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г. N ___________

     Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих  изменения  условий

предоставления мер  социальной  поддержки  (изменение  места  жительства,

состава семьи гражданина, установление  инвалидности  и т. д.),  обязуюсь

сообщить  о  таких  обстоятельствах  в  течение  14  дней  с   момента их

наступления в органы социальной защиты.

     "___" __________ 20__ г.               ______________________

                                                 (специалист)