Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных для распространения

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 26 июня 2021 г. - Решение Белгородского городского Совета от 22 июня 2021 г. N 392

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5

к Порядку выдвижения, внесения,

обсуждения, рассмотрения

инициативных проектов,

а также проведения их конкурсного отбора

(с изменениями от 22 июня 2021 г.)

(форма)

     Согласие на обработку персональных данных для распространения

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество)

(далее - субъект персональных данных), даю согласие администрации  города

Белгорода, адрес места нахождения: 308000, г. Белгород, пр-т Гражданский,

д. 38, на распространение  данных,  содержащихся  в  настоящем  согласии,

в соответствии со статьей 10.1 Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных". Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     Разрешаю размещение в общедоступных источниках, в том  числе  в сети

Интернет следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество.

     - результат участия в конкурсе.

     В случае неправомерного использования  предоставленных  персональных

данных согласие отзывается письменным  заявлением  субъекта  персональных

данных.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден(на).

     Настоящее согласие дано мной "__" ____________ 20__ года и действует

бессрочно.

________________                          _______________________________

    Подпись                                           (Ф.И.О.)