Приложение N 1

Приложение N 1

к Положению о собраниях

и конференциях на территории

городского округа "Город Белгород"

(форма)

                                         В администрацию города Белгорода

                  Согласие субъекта персональных данных

               на обработку и передачу персональных данных

г. Белгород                                       "__" __________ 20__ г.

     Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан ______________________________,

_________________________________________________________________________

                         (кем выдан, дата)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" свободно, своей волей и в своем

интересе  даю  согласие администрации города Белгорода (юридический адрес

регистрации:  308000, Белгородская область, г. Белгород, пр. Гражданский,

д. 38),    на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение)  следующих  персональных  данных:  фамилия,  имя,

отчество;   число,  месяц,  год  рождения;  адрес  регистрации  по  месту

жительства  или по месту пребывания, почтовый индекс, контактный телефон;

серия и номер паспорта, кем и когда выдан.

     Указанные  выше  персональные  данные  предоставляю  для обработки с

целью  оформления  документов на участие в конкурсном отборе инициативных

проектов на территории города Белгорода.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность  и  точность  указанных  в

письменном  согласии субъекта персональных данных на обработку и передачу

персональных  данных  сведений  и  даю  свое  согласие  на их обработку и

передачу.

_________________                 ____________ / ______________________ /

     (дата)                            (подпись, расшифровка)