Приложение N 3

Приложение N 3

к Положению о собраниях

и конференциях на территории

городского округа "Город Белгород"

                   ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ДЛЯ СБОРА ПОДПИСЕЙ

                  на собрании или конференции граждан

по вопросу(ам): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, удостоверяющего личность гражданина	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата	Личная подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

                жительства инициатора, собиравшего подписи)

_________________                 ____________ / ______________________ /

     (дата)                            (подпись, расшифровка)