Приложение N 2

Приложение N 2

к Положению о собраниях

и конференциях на территории

городского округа "Город Белгород"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                   ИЗБРАНИЯ ДЕЛЕГАТА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

_________________________________________________________________________

   (соответствующая территория города Белгорода, от которой избирается

                         делегат (представитель)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата  (представителя)

________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

                 (адрес места регистрации и проживания)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, удостоверяющего личность гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              адрес места регистрации лица - инициатора)

_________________________________________

      (подпись и дата ее внесения)

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства лица,

                           собиравшего подписи)

_________________________________________

      (подпись и дата ее внесения)