Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предварительное согласование

предоставления земельного участка"

                             РАСПИСКА

                       в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ___________ Тамбовской области

                              (наименование муниципального образования)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                             (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                     (наименование объекта, кадастровый номер)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "___" _________ 20__г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" _________ 20__г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" _________ 20__г.