Приложение N 1. Форма заявления о признании граждан малоимущими

Приложение N 1
к Положению
об установлении размера дохода,
приходящегося на каждого члена семьи,
и стоимости имущества, находящегося
в собственности членов семьи и подлежащего
налогообложению, в целях признания
граждан малоимущими и предоставления им
по договорам социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда

Форма
заявления о признании граждан малоимущими

                             Начальнику управления социальной защиты

                             населения администрации города Железногорска

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             дата рождения ______________________________

                             место рождения _____________________________

                             паспорт: серия ________ N __________________

                             кем выдан __________________________________

                             СНИЛС_______________________________________

                             адрес регистрации по месту жительства

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

                                Заявление

     Прошу  признать  меня  и  членов  моей  семьи  малоимущими  в  целях

постановки    на    учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

                       1. Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства				Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер				Дата выдачи
	Место рождения				Дата рождения
	Кем выдан
СНИЛС
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства				Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер				Дата выдачи
	Место рождения				Дата рождения
	Кем выдан
СНИЛС
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства				Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер				Дата выдачи
	Место рождения				Дата рождения
	Кем выдан
СНИЛС
4. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер				Дата выдачи
	Место рождения				Дата рождения
	Кем выдан
5. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
СНИЛС

Дата _____________ Подпись заявителя ____________________________________

                   Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

                   _________________ / __________________________________

                   _________________ / __________________________________

                   _________________ / __________________________________

     Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены _________

________________________________________________

(подпись специалиста УСОЗН города Железногорска)

        2. Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения <1>	Собственник жилого помещения	Основание пользования, дата и номер документа или акта <2>	Сроки пользования <3>	Место нахождения (адрес)	Площадь помещения общая, жилая (кв. м.)

___________________________________

<1> Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом, часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).

<2> Указываются основания пользования (договор социального найма, ордер, аренда, безвозмездное пользование и другие) дата и номер документа или акта.

<3> Указываются сроки пользования (бессрочное или иные сроки).

     Других  помещений  в  пользовании  у  меня  и  членов  моей семьи не

имеется. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _____________ Подпись заявителя ____________________________________

                   Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

                   _________________ / __________________________________

                   _________________ / __________________________________

                   _________________ / __________________________________

                       3. Сведения о доходе семьи

     Сообщаю, что за один календарный год (с _______ по ______) моя семья

имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненные к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
		7.
4.	Стипендии	1.
		2.
5.	Пособие по безработице
6.	Ежемесячное пособие на ребенка	1.
7.	Иные социальные выплаты	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
		7.
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
Итого:

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _______________ руб. _____________ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

                   основание для удержания алиментов,

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание

     Иных  доходов  семья  не  имеет.  Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

Дата _____________ Подпись заявителя ____________________________________

                   Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

                   _________________ / __________________________________

                   _________________ / __________________________________

                   _________________ / __________________________________

                     4. Сведения об имуществе семьи

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения
N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

2. Земельные участки
N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3. Транспортные средства
N п/п	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)
N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

5. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)
N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     Другого имущества  семья не имеет. Правильность  сообщаемых сведений

подтверждаю.

     Документы,    содержащие    сведения    о  доходе  семьи  и  составе

принадлежащего    ей    имущества  прилагаются.  Я  и  члены  моей  семьи

предупреждены  об  ответственности, предусмотренной законодательством, за

предоставление   недостоверных  сведений.  Даем  согласие  на  проведение

проверки  представленных  сведений.  С  перечнем  видов  доходов, а также

имущества,  учитываемых  при  отнесении  граждан  к  малоимущим  в  целях

постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата _____________ Подпись заявителя ____________________________________

                   Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

                   _________________ / __________________________________

                   _________________ / __________________________________

                   _________________ / __________________________________