Приложение N 1. Примерная форма инициативного проекта

Приложение N 1
к Положению о порядке конкурсного
отбора инициативных проектов

              Примерная форма инициативного проекта

1. Наименование инициативного проекта (далее - проект):

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

                                      /---------------------------------\

2.1. Муниципальный район:             |                                 |

                                      \---------------------------------/

                                      /---------------------------------\

2.2. Поселение:                       |                                 |

                                      \---------------------------------/

                                      /---------------------------------\

2.3. Населенный пункт <*>:            |                                 |

                                      \---------------------------------/

     <*> В случае  если  проект   реализуется   в нескольких   населенных

пунктах, указываются все населенные пункты.

                                      /---------------------------------\

2.4. Численность населения поселения  |                                 |

(человек):                            \---------------------------------/

                                      /---------------------------------\

2.5. Численность населения населенного|                                 |

пункта (человек) <**>:                |                                 |

                                      \---------------------------------/

     <**> В случае если проект   реализуется   в  нескольких   населенных

пунктах, указывается численность населения каждого населенного пункта.

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

       (объекты культуры; объекты физической культуры и массового

      спорта; объекты, используемые для проведения общественных и

   культурно-массовых мероприятий; объекты, используемые для массового

     отдыха населения; игровые площадки; объекты благоустройства и

   озеленения населенных пунктов; объекты водоснабжения и водоотведения;

    учреждения библиотечного обслуживания населения; места захоронения;

    объекты, необходимые для обеспечения пожарной безопасности; объекты

      бытового обслуживания населения; объекты газо- и теплоснабжения;

         автомобильные дороги общего пользования местного значения

     в границах городского (сельского) поселения и сооружения на них)

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описать суть проблемы, ее негативные социально-экономические

     последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее

          состояние объекта общественной инфраструктуры,

               предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия, осуществляемые в рамках реализации проекта:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (описание необходимых подготовительных мероприятий, конкретных

   мероприятий в рамках реализации проекта, оборудования, необходимого

 для реализации проекта, и иных мероприятий, без которых проект не может

                         считаться завершенным)

3.4. Ожидаемые результаты реализации проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (как изменится ситуация в поселении после реализации проекта)

4. Объем затрат на реализацию проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий  проекта (стоимость

проекта):

N п/п	Виды источников	Сумма (рублей)
1	Средства бюджета поселения
2	Средства бюджета муниципального района
3	Средства населения
4	Средства организаций и индивидуальных предпринимателей
5	Средства областного бюджета на софинансирование проекта
	Итого

4.2. Вклад в реализацию проекта в неденежной форме - ВСЕГО:

                                                     рублей

Население	Организации и индивидуальные предприниматели

в том числе:

4.2.1. В форме безвозмездного выполнения работ (оказания услуг):

N п/п	Субъекты выполнения работ (оказания услуг)	Вид работ (услуг)	Сроки выполнения работ (оказания услуг)	Стоимость работ (услуг), руб.
1	2	3	4	5
Население
Организации и индивидуальные предприниматели

     4.2.2. В форме продукции, товаров, материалов и т.д.:

N п/п	Субъекты предоставления	Наименование продукции, товаров, материалов и т.д.	Единица измерения (кг, м и т.д.)	Количество	Цена за единицу (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
Население
Организации и индивидуальные предприниматели

     4.2.3. В форме предоставления техники и оборудования:

N п/п	Субъекты предоставления	Наименование техники, оборудования	Количество нормо-часов	Цена за единицу (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5	6
Население
Организации и индивидуальные предприниматели

5. Эффективность реализации проекта:

5.1. Благополучатели проекта:

_________________________________________________________________________

  (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

     выполненного проекта (например, дети, учащиеся школы, фермеры,

       молодежь, жители пожилого возраста, население, проживающее

           на определенной улице населенного пункта, и т.д.)

Численность  благополучателей  проекта,   которые   непосредственно   или

косвенно получат пользу от реализации проекта:

- непосредственно _____ человек;

- косвенно        _____ человек;

- всего           _____ человек.

                                             /--------------------------\

5.2. Число лиц, принявших участие в собрании |                          |

граждан по отбору проекта:                   |                          |

------------------------------------------------------------------------/

                                              (согласно протоколу общего

                                                       собрания)

5.3. Предварительная работа с населением по определению проблемы:

_________________________________________________________________________

        (опросные листы, предварительное обсуждение, анкетирование,

     подомовой обход и т.д. (к заявке прикладываются копии опросных

             листов, анкет, листов сбора подписей, фотографии с

                 предварительных обсуждений и т.д.))

                                             /--------------------------\

Численность лиц, принявших участие в         |                          |

определении проблемы:                        |                          |

------------------------------------------------------------------------/

                                              (по данным опросных листов,

                                             анкет, листов сбора подписей

                                                        и т.д.)

5.4. Мероприятия проекта, оказывающие положительное влияние на окружающую

среду:

_________________________________________________________________________

         (указать конкретные мероприятия по охране окружающей среды)

5.5. Мероприятия по обеспечению эксплуатации содержания объекта после

реализации проекта:

_________________________________________________________________________

    (указать, как будет обеспечиваться дальнейшая эксплуатация объекта,

     кто будет ответственным за обеспечение сохранности объекта и т.д.)

6. Информирование населения о подготовке и реализации проекта:

Использование специальных информационных досок/стендов		(да/нет)
Наличие публикаций в газетах
		(да/нет)
Информация по телевидению
		(да/нет)
Информация в сети Интернет
		(да/нет)

                                            /---------------------------\

Иное (указать)                              |                           |

------------------------------------------------------------------------/

   (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

   подтверждающие фактическое использование средств массовой информации

    или иных способов информирования населения при подготовке проекта)

                                            /---------------------------\

7. Планируемый срок реализации проекта:     |                           |

                                            \---------------------------/

                                                        (дата)

8. Сведения об инициативной группе:

                                            /---------------------------\

Руководитель инициативной группы:           |                           |

                                            \---------------------------/

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                            /---------------------------\

контактный телефон:                         |                           |

                                            |---------------------------|

факс:                                       |                           |

                                            |---------------------------|

e-mail:                                     |                           |

                                            \---------------------------/

Состав инициативной группы:

__________________________________________ ______________________________

         (Ф.И.О. полностью)                     (контактный телефон)

__________________________________________ ______________________________

         (Ф.И.О. полностью)                     (контактный телефон)

__________________________________________ ______________________________

         (Ф.И.О. полностью)                     (контактный телефон)

9. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

                                                 /----------------------\

Дата проведения:                                 |                      |

                                                 \----------------------/

Глава администрации поселения:              Глава поселения:

_________ ___________________               _________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О. полностью)                (подпись)  (Ф.И.О. полностью)

Почтовый адрес администрации поселения: _________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Дата: "___" _______________ 202__ года