Приложение 2. Формы направлений от лечащего врача для проведения контрастных исследований (КТ и МРТ)

Приложение 2
к приказу

Формы направлений от лечащего врача для проведения контрастных исследований (КТ и МРТ)

                               Направление

                на рентгеновскую компьютерную томографию

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Направлен (учреждение, отделение) _______________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________

Краткие данные анамнеза и осмотра _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты проведенных обследований:

Рентгенологическое: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прочее: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исследуемый орган или уровень: __________________________________________

с контрастным усилением/без КУ (подчеркнуть)

Задача КТ-исследования: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факторы риска развития побочных реакций: нет/есть

(подчеркнуть, перечислить) ______________________________________________

Вес пациента ____________________________________________________________

Лечащий врач ___________________________________ Кабинет N ______________

Контактный телефон пациента _____________________________________________

Контактный телефон лечащего врача _______________________________________

Дата направления ________________________________________________________

Дата проведения исследования "__" __________ 20__ г.

Врач КТ _________________________________________________________________

                               Направление

                   на магнитно-резонансную томографию

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Направлен (учреждение, отделение)

_________________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________

Краткие данные анамнеза и осмотра _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты проведенных обследований:

Рентгенологическое: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прочее: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исследуемый орган или уровень: __________________________________________

с контрастным усилением/без КУ (подчеркнуть)

Задача МРТ-исследования: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факторы риска развития побочных реакций: нет/есть

(подчеркнуть, перечислить) ______________________________________________

Вес пациента ___________________________________ Рост ___________________

Лечащий врач ___________________________________ Кабинет N ______________

Контактный телефон пациента _____________________________________________

Контактный телефон лечащего врача _______________________________________

Дата направления ________________________________________________________

Дата проведения исследования "__" __________ 20__ г.

Врач МРТ ________________________________________________________________