Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 19.02.2021 N 92

Отчет
об оценке эффективности реализации социального контракта

(предоставляется в отдел предоставления государственной социальной помощи министерства социального развития Оренбургской области не позднее 10 числа четвертого месяца после месяца окончания срока действия социального контракта)

Фамилия, имя, отчество получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта

_____________________________________________________________

Номер и дата заключения социального контракта

_____________________________________________________________

Срок действия социального контракта:

с "___" ____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г.

Основное мероприятие, предусмотренное для реализации:

_____________________________________________________________

(в соответствии с частью 3 ст. 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 2180/581-VI-ОЗ)

1. Сведения о доходах гражданина (семьи гражданина), за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта:

Фамилия, имя, отчество заявителя и члена его семьи	Степень родства	Основное занятие: место работы (наименование организации (ИП), юридический адрес, занимаемая должность) - для работающих, место учебы - для учащихся, иная занятость (указать род деятельности).	Вид дохода и его источник (отдельно по каждому виду дохода)	Размер дохода за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта (руб.)
	заявитель

2. Сравнение доходов гражданина (семьи гражданина) с доходами при подаче заявления на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта:

Размер среднедушевого дохода семьи, исчисленный при определении права на государственную социальную помощь (руб.)	Размер среднедушевого дохода семьи, исчисленный за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта (руб.)	Изменение: + ____ руб. (увеличение) или - ____ руб. (уменьшение)

3. Условия жизни гражданина по окончании срока действия социального контракта:

Адрес фактического проживания: _________________________________

_______________________________________________________________

Вид и принадлежность жилья _____________________________________

_______________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире (общежитии) и т.д., жилая площадь, этажность; форма собственности, указать собственника)

_______________________________________________________________

Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________________

_______________________________________________________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение, отопление, электроснабжение)

Содержание жилых помещений ___________________________________

_______________________________________________________________

(кратко описать состояние помещений, наличие признаков ветхости и аварийности помещений и инженерных систем)

Наличие необходимой бытовой техники ____________________________

_______________________________________________________________

(указать имеющуюся бытовую технику)

Наличие необходимой мебели ____________________________________

_______________________________________________________________

(указать имеющиеся предметы мебели)

Обеспеченность продуктами питания ______________________________

_______________________________________________________________

Наличие сезонной одежды и обуви ________________________________

_______________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства ____________________________________

_______________________________________________________________

(наименование и количество домашнего скота (птицы), кормов, перечень имеющихся объектов, площадь, расположение, обеспеченность коммуникациями, направление ведения личного подсобного хозяйства)

Ведение садоводства (огородничества) ____________________________

_______________________________________________________________

(площадь участка для ведения садоводства (огородничества), виды выращиваемых культур)

4. Анализ целесообразности заключения нового социального контракта:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Директор КЦСОН
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ 20___ г.