Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 19.02.2021 N 92

Лист собеседования

Место проведения

____________________________

Дата проведения

"___" ________________ 20___

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________

Фамилия, имя, отчество, степень родства совершеннолетних членов семьи, участвующих в собеседовании:

_____________________________________________________________

1. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, степень родства):

_____________________________________________________________

2. Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) (полная, неполная, многодетная, приемная (опекунская), наличие в составе семьи льготников, льготная категория заявителя и (или) члена семьи и др.):

_____________________________________________________________

3. Отношения между членами семьи, сложности в семье (в межличностных отношениях между супругами, родителями и детьми, зависимости (наркотическая, алкогольная) у членов семьи и др.):

_____________________________________________________________

4. Состояние здоровья заявителя и членов семьи (наличие инвалидов, длительно болеющих, состоящих на диспансерном наблюдении и др.):

_____________________________________________________________

5. Образование заявителя и совершеннолетних членов семьи {указать наименование образовательного учреждения, год окончания, полученную специальность):

_____________________________________________________________

6. Занятость заявителя и совершеннолетних членов семьи (указать вид занятости (работа (служба) с указанием места работы (службы), по трудовому договору, гражданско-правовому договору или без оформления трудовых отношений), если не работают - последнее место работы, дату увольнения), а также занятость в виде обучения (форма обучения, дата окончания, получаемая профессия (специальность), ведение крестьянского (фермерского) хозяйства (указать вид деятельность, дату регистрации КФХ), деятельность в качестве самозанятого (вид деятельности, дата регистрации в качестве самозанятого в налоговых органах):

_____________________________________________________________

7. Обстоятельства, влияющие на уровень доходов заявителя и членов семьи (указать фамилию, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи и пояснить причину отсутствия у него дохода от трудовой деятельности либо его низкого заработка: отсутствие доходов от трудовой деятельности по состоянию здоровья, банкротство или ликвидация предприятия, злоупотребление алкоголем или наркотиками, осуществление ухода за малолетним ребенком, в том числе из-за отсутствия доступных мест в организациях дошкольного образования, отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства, недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы и др.):

_____________________________________________________________

8. Сведения о недвижимости (жилые, нежилые помещения, земля), транспортных средствах, принадлежащих членам семьи на праве собственности (указать вид и месторасположения объектов, марку и год выпуска транспортного средства, дату приобретения имущества семьей):

_____________________________________________________________

9. Сведения о занятости несовершеннолетних членов семьи (указать где учатся (если не обучаются - указать причину), включая дополнительное образование (кружки, секции), посещают ли дети до 7 лет дошкольное образовательное учреждение, если не посещают - указать причину):

_____________________________________________________________

10. Возможности (потенциал) заявителя и членов семьи:

_____________________________________________________________

11. Пожелания (просьбы, предложения) заявителя и членов семьи:

_____________________________________________________________

12. Иные сведения:

_____________________________________________________________

13. Причина обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:

_____________________________________________________________

14. Предполагаемое основное мероприятие социального контракта:

_____________________________________________________________

14.1. в случае выбора основного мероприятия "Поиск работы" уточнить следующие обстоятельства:

наличие/отсутствие регистрации в качестве безработного/ищущего работу в органах занятости населения Оренбургской области:

_____________________________________________________________

наличие регистрации на портале "Работа в России" _________________

отрасль текущего места работы, текущее направление трудовой деятельности

_____________________________________________________________

причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности)

_____________________________________________________________

желаемое направление трудовой деятельности

_____________________________________________________________

потребность в обучении или переобучении с указанием необходимого направления обучения

_____________________________________________________________

14.2. в случае выбора основного мероприятия "Осуществление предпринимательской деятельности" уточнить следующие обстоятельства:

отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности

_____________________________________________________________;

наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере ______

_____________________________________________________________;

наличие опыта в выбранной сфере _______________________________

_____________________________________________________________;

потребность в обучении или переобучении с указанием необходимого направления обучения

_____________________________________________________________;

14.3. в случае выбора основного мероприятия "Ведение личного подсобного хозяйства" уточнить следующие обстоятельства:

направление личного подсобного хозяйства ______________________

_____________________________________________________________;

наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере ______

_____________________________________________________________;

наличие опыта в выбранной сфере _______________________________

_____________________________________________________________;

потребность в обучении или переобучении с указанием необходимого направления обучения

_____________________________________________________________

14.4. в случае выбора основного мероприятия "Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации" уточнить следующие обстоятельства:

предполагаемая причина попадания в трудную жизненную ситуацию __

_____________________________________________________________;

цель использования средств государственной социальной помощи ___

_____________________________________________________________;

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

15. Иные планируемые направления деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

Собеседование провела (-и):

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность и подпись специалиста)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность и подпись специалиста)

Сведения с моих слов указаны верно, мною прочитаны:

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, участвующих в собеседовании)

<< Приложение N 3		Приложение >> N 5
	Содержание Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 19 февраля 2021 г. N 92 "О внесении изменений в приказ министерства...

Приложение N 4

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас