Приложение N 4. Форма заявления

Приложение N 4
к Регламенту

Форма заявления

                                        Руководителю ____________________

                                        от ______________________________

                                        проживающего ____________________

                                        _________________________________

                                Заявление

             Прошу выдать мне (нужное отметить знаком "V"):

/-\

| | выписку из домовой книги _________________________________ за ___ год

\-/                          (наименование населенного пункта)

и населенного пункта)

/-\

| | справку  о __________________________________________

\-/ _______________________________________ за ______ год по форме N ____

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

    /-\

    | | в форме электронного документа

    \-/

    /-\

    | | в форме документа на бумажном носителе

    \-/

    /-\

    | | посредством  личного  обращения в многофункциональный центр

    \-/ (только на бумажном носителе)

_________________________________________________________________________

                      (оборотная сторона заявления)

     Отметка  о  комплекте документов  (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не находящихся в  распоряжении  органов,

предоставляющих    государственные   или   муниципальные   услуги,   либо

подведомственных     органам     государственной   власти   или   органам

местного    самоуправления   организаций,  участвующих  в  предоставлении

муниципальной услуги):

     О представлении неполного комплекта  документов,   требующихся   для

предоставления   муниципальной   услуги   и   представляемых  заявителем,

так    как    сведения    по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги, предупрежден.

_______________________ _______________________________________________

 (подпись заявителя)            (Ф.И.О. заявителя полностью)