Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
образования и науки
Калужской области
от 25.01.2021 г. N 79

"Приложение N 2
к приказу министерства
образования и науки
Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615

                                           Министерство образования

                                           и науки Калужской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

                (для индивидуального предпринимателя)

    Прошу   предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:* ________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места жительства соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

который намерен осуществлять соискатель лицензии ________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

     образовательной деятельности соискателя лицензии, за исключением

 адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

   по основным программам профессионального обучения, мест осуществления

  образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации

     образовательных программ, мест проведения практики, практической

      подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные     документа,      удостоверяющего      личность  индивидуального

предпринимателя:*________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

                   индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный    номер   записи    о    государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

Данные  документа,   подтверждающего    факт    внесения    сведений   об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый   государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на  учет  в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

     (дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,

          реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                             соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам *(1):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.	Дополнительное образование детей и взрослых

Номер телефона индивидуального предпринимателя __________________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (в  случае,  если

имеется)_________________________________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования:

/-\ прошу направить в адрес индивидуального предпринимателя в

\-/ электронной форме.

/-\ прошу не направлять.

\-/

/-\

\-/ *Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю   свое   письменное   согласие   на

обработку моих персональных данных, а   именно:   сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в том   числе   в электронном   виде),   уточнение,

использование, обезличивание,   блокирование,  уничтожение   и   передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В   случае  неправомерного   использования   представленных     мной

персональных данных настоящее согласие   отзывается путем   подачи   мной

письменного заявления в министерство  образования   и   науки   Калужской

области.

Выписку из реестра лицензий (заполняется при необходимости):

/-\ прошу предоставить в форме электронного документа;

\-/

/-\ прошу направить на бумажном носителе.

\-/

Дата заполнения "___" ____________ 20 __ г.

Индивидуальный предприниматель
		(подпись)			(фамилия, имя, отчество (при наличии))

     М.П.

(при наличии)

*(1) Табличная часть формы заявления заполняется в отношении   заявленных

к лицензированию образовательных программ. Не заявленные к лицензированию

образовательные программы из заявления исключаются.