Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства
образования и науки
Калужской области
от 25.01.2021 г. N 79

"Приложение N 12
к приказу министерства
образования и науки
Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615

                                           Министерство образования

                                           и науки Калужской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

Заявитель________________________________________________________________

    (указывается полное наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

в лице руководителя______________________________________________________

        (указывается полностью фамилия, имя, отчество руководителя

                         юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (указывается индекс и почтовый адрес)

Номер телефона (факса)___________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________

Прошу предоставить сведения   из   реестра   лицензий   на  осуществление

образовательной деятельности:

в отношении* ____________________________________________________________

                    (указывается полное наименование лицензиата)

адрес места нахождения лицензиата*_______________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) лицензиата*______________

лицензия* N_______ от ______________20_____г.

* Указываются известные заявителю сведения о лицензиате.

Сведения о   конкретной   лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности

прошу предоставить:

 (указать нужное)

/-\ в виде выписки из  реестра  лицензий на осуществление образовательной

\-/ деятельности:

/-\ в электронном виде в форме электронного документа, подписанного

\-/ усиленной квалифицированной электронной подписью;

/-\ на бумажном носителе:

\-/

/-\ лично;

\-/

/-\ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

\-/

/-\ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении:

\-/

/-\ лично;

\-/

/-\ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

\-/

В случае отсутствия в реестре лицензий сведений   о   лицензиях   или при

невозможности определения конкретного лицензиата