Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 09.02.2021 N 301

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков многодетным
семьям в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении земельного участка

В администрацию г. Дзержинска
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________
______________________________ года рождения
Зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
Серия ______________ номер _______________________
Выдан ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________
Телефон ___________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________
___________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 01.12.2011 N 168-З "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить моей семье земельный участок бесплатно в собственность:

для индивидуального жилищного строительства,

для ведения личного подсобного хозяйства,

для ведения садоводства или огородничества,

в связи с наличием в собственности родителей (единственного родителя) индивидуального жилого дома.

(нужное подчеркнуть)

Сообщаю, что по месту жительства (регистрации) по адресу: ____________________________ со мной проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Дата вселения (регистрации)	Основание вселения	Степень родства
1
2
3
4
5
6
7

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

5. ___________________________________________________

6. ___________________________________________________

7. ___________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

________________________

(подпись)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись
				(расшифровка подписи)
				Дата
Подпись
				(расшифровка подписи)
				Дата