Приложение N 2. Заявка участника Всероссийского конкурса "Мастер года" среди мастеров производственного обучения образовательных организаций

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Положению о проведении Всероссийского
конкурса "Мастер года" среди мастеров
производственного обучения
профессиональных образовательных
организаций Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
просвещения Российской Федерации
от 29 января 2021 г. N 31

ЗАЯВКА
участника Всероссийского конкурса "Мастер года" среди мастеров производственного обучения образовательных организаций

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Место работы _________________________________________________________

3. Образование  (когда  и какое  учебное заведение  окончил, квалификация

по диплому) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Занимаемая должность _________________________________________________

5. Квалификационная  категория   (с   указанием  даты  и  номера  приказа

о присвоении квалификационной категории) ________________________________

6. Педагогический стаж работы:

общий ___________________________________________________________________

в системе профессионального образования _________________________________

в данном образовательном учреждении _____________________________________

7. Почетные звания и награждения ________________________________________

(с указанием N приказа и даты)

8. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________

_________________________________________________________________________

9. ИНН __________________________________________________________________

10. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования _______

11. Личная электронная почта ____________________________________________

12. Сотовый телефон _____________________________________________________

13. Расчетный счет в банке (только для участников  заключительного этапа)

_________________________________________________________________________

Подпись участника __________________    ________________________ (Ф.И.О.)

Директор организации _______________    ________________________ (Ф.И.О.)

М.П.