Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 18 января 2021 г. N 21 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации
Приложение N 1. Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации
Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 18 января 2021 г. N 21
Формы документации
(кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации
С изменениями и дополнениями от:
28 августа 2023 г.
Форма N 1
Угловой штамп
воинской части (организации)
Вооруженных Сил Российской Федерации
СЛУЖЕБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
на военнослужащего, направляемого на
медицинское освидетельствование
_________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения военнослужащего)
В Вооруженных Силах Российской Федерации с _________________________
(указать дату)
Проходит военную службу в __________________________________________
(указать наименование
_________________________________________________________________________
воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации
с _________________________
(указать дату)
Военно-учетная специальность _______________________________________
(указать наименование, срок службы)
В занимаемой воинской должности ____________________________________
(указать наименование)
с _________________________
(указать дату)
Сведения о военнослужащем: _________________________________________
(указать воинскую должность,
_________________________________________________________________________
на которую он предназначается, сведения о влиянии состояния здоровья на
_________________________________________________________________________
способность исполнять обязанности военной службы, службы по
_________________________________________________________________________
военно-учетной специальности, сведения об исполнении обязанностей военной
_________________________________________________________________________
службы при обстоятельствах, указанных в абзацах третьем и пятом подпункта
_________________________________________________________________________
"а", подпунктах "в" и "г" пункта 94 Положения о военно-врачебной
_________________________________________________________________________
экспертизе*, сведения о выполнении при исполнении обязанностей военной
_________________________________________________________________________
службы работ, указанных в абзаце третьем подпункта "а" пункта 94
_________________________________________________________________________
Положения о военно-врачебной экспертизе*)
Выводы: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Командир (начальник, руководитель) ______________________________________
(воинское звание (при наличии),
подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
------------------------------
* Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2020, N 10, ст. 1336).
------------------------------
Форма N 2
Угловой штамп
воинской части Вооруженных Сил
Российской Федерации (военно-
медицинской организации Министерства
обороны Российской Федерации)
МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
на военнослужащего, направляемого на
медицинское освидетельствование
_________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения военнослужащего)
находится под медицинским наблюдением в _________________________________
(указать
_________________________________________________________________________
наименование воинской части, военно-медицинской организации)
с ___________________________ по поводу _________________________________
(указать месяц, год) (указать диагнозы,
_________________________________________________________________________
даты начала (прекращения) диспансерного наблюдения)
_________________________________________________________________________
За время медицинского наблюдения обращался за медицинской помощью по
поводу __________________________________________________________________
(указать наименования военно-медицинских организаций (иных
_________________________________________________________________________
медицинских организаций), периоды прохождения военнослужащим в них
_________________________________________________________________________
медицинского обследования и лечения за последние 3 года и диагнозы, по
_________________________________________________________________________
поводу которых он проходил медицинское обследование и лечение)
Количество дней трудопотерь за последние 3 года: ___________________
Влияние исполнения обязанностей военной службы (службы по военно-
учетной специальности) на состояние здоровья: ___________________________
_________________________________________________________________________
Врач воинской части
(военно-медицинской организации) _____________________________________
(воинское звание (при наличии),
подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 3
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
НА ВОЕННО-ВРАЧЕБНУЮ КОМИССИЮ
По направлению _____________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
в _______________________________________________________________________
(указать профиль отделения, наименование военно-
______________________________________________________ прошел медицинское
медицинской организации)
обследование и ________________________________ представляется на военно-
(указать дату)
врачебную комиссию ______________________________________________________
(указать профиль (при наличии)
_________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии, наименование военно-врачебной комиссии)
в целях _________________________________________________________________
(указать цели медицинского освидетельствования,
_________________________________________________________________________
причины (при наличии) направления на медицинское освидетельствование)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(указать день, месяц, год)
3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________
_________________________________________________________________________
(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем
_________________________________________________________________________
призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)
4. Воинское звание _________________________________________________
5. Место службы ____________________________________________________
6. Личный номер военнослужащего: ___________________________________
(указать номер)
7. Жалобы: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Анамнез: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Находился на обследовании и лечении: ____________________________
(указать
_________________________________________________________________________
военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
_________________________________________________________________________
сроки пребывания в них)
10. Данные объективного исследования: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Результаты диагностических исследований: _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Диагноз: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечащий врач
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Начальник отделения (заведующий отделением)
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Форма N 4
СПРАВКА N ____
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего
в иностранное государство (в том числе в иностранное
государство с неблагоприятным жарким климатом)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание _________________________________________________
(при наличии)
4. Место службы ____________________________________________________
(указать место службы военнослужащего)
5. Выезжает в: иностранное государство/иностранное государство с
неблагоприятным жарким климатом (ненужное зачеркнуть).
6. Результаты диагностических исследований:
|
Наименование диагностических исследований |
Дата, номер (при наличии), результат исследования |
|
1 |
2 |
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях |
|
|
Общий (клинический) анализ крови |
|
|
Тромбоциты крови |
|
|
Общий анализ мочи |
|
|
Электрокардиография в покое |
|
|
Электрокардиография с физическими упражнениями |
|
|
Измерение внутриглазного давления |
|
|
Исследование уровня глюкозы в крови |
|
|
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека |
|
|
Серологические реакции на сифилис |
|
|
Определение группы и резус-принадлежности крови |
|
|
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования |
|
|
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела) |
|
7. Результаты медицинского освидетельствования:
|
Врачи- специалисты |
Результаты медицинского освидетельствования |
|
1 |
2 |
|
Врач-хирург
|
|
|
Врач-терапевт
|
|
|
Врач-невролог
|
|
|
Врач-психиатр
|
|
|
Врач-офтальмолог
|
|
|
Врач-оториноларинголог
|
|
|
Врач-дерматовенеролог
|
|
|
Врач-стоматолог
|
|
|
Врач-акушер-гинеколог
|
|
|
Врачи других специальностей
|
|
8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: ______
_________________________________________________________________________
(указать при наличии)
_________________________________________________________________________
9. Санация полости рта: пройдена/не пройдена (ненужное зачеркнуть)
10. Заключение военно-врачебной комиссии: __________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии,
_________________________________________________________________________
заключение военно-врачебной комиссии)
_________________________________________________________________________
"___"___________ 20__ г. Протокол N _______________________
(указать номер)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
11. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ______________________
_________________________________________________________________________
12. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:
13. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: __________
_________________________________________________________________________
Форма N 5
Место
для фотографии
(печать воинской части
(организации) Вооруженных Сил
Российской Федерации, военного
комиссариата муниципального
образования (муниципальных
образований)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в военную профессиональную
образовательную организацию (военную образовательную
организацию высшего образования)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения _____________
_________________________________________________________________________
(для военнослужащего, кроме того, указать воинское звание)
2. Место жительства ________________________________________________
(для военнослужащего, кроме того,
_________________________________________________________________________
указать адрес и условное наименование воинской части (организации)
3. Перенесенные заболевания, увечья, данные диспансерного
наблюдения: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению
профилактических прививок и лечению антибиотиками:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Результаты обязательных диагностических исследований, выполненных
до начала медицинского освидетельствования:
|
Наименование диагностических исследований |
Дата, номер (при наличии), результат исследования |
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
|
|
|
Рентгенография придаточных пазух носа
|
|
|
Общий (клинический) анализ крови
|
|
|
Тромбоциты крови
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
|
|
|
Исследование крови на маркеры гепатита В и С
|
|
|
Серологические реакции на сифилис
|
|
|
Исследование на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов
|
|
|
Электрокардиография в покое
|
|
|
Электрокардиография с физическими упражнениями
|
|
6. Отдельные показатели антропометрии, функций сердечно-сосудистой
системы, органов зрения и слуха:
|
Предварительное медицинское освидетельствование |
Окончательное медицинское освидетельствование |
|||||||||||
|
1 |
2 |
|||||||||||
|
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела) | ||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Динамометрия ручная (правая/левая кисть) | ||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Функциональная проба с физической нагрузкой | ||||||||||||
|
в покое |
после нагрузки |
через 2 мин |
в покое |
после нагрузки |
через 2 мин |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Острота зрения | ||||||||||||
|
без коррекции |
с коррекцией |
без коррекции |
с коррекцией |
|||||||||
|
левый глаз |
правый глаз |
левый глаз |
правый глаз |
левый глаз |
правый глаз |
левый глаз |
правый глаз |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Рефракция | ||||||||||||
|
левый глаз |
правый глаз |
левый глаз |
правый глаз |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Цветоощущение | ||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
1 |
2 |
|||||||||||
|
Внутриглазное давление | ||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Шепотная речь | ||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
7. Результаты медицинского освидетельствования:
|
Предварительное медицинское освидетельствование |
Окончательное медицинское освидетельствование |
|
|
1 |
2 |
|
|
Врач-терапевт | ||
|
|
|
|
|
Врач-хирург | ||
|
|
|
|
|
Врач-невролог | ||
|
|
|
|
|
Врач-психиатр | ||
|
|
|
|
|
Врач-офтальмолог | ||
|
|
|
|
|
Врач-оториноларинголог | ||
|
|
|
|
|
Врач-стоматолог | ||
|
|
|
|
|
Врач-дерматовенеролог | ||
|
|
|
|
|
Врачи других специальностей | ||
|
|
|
|
8. Заключение военно-врачебной комиссии при предварительном
медицинском освидетельствовании: ________________________________________
(указать
_________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии,
_________________________________________________________________________
заключение военно-врачебной комиссии)
"___"_____________ 20__ г. Протокол N ____________________
(указать номер)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
8.1. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________
_________________________________________________________________________
8.2. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:
8.3. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________
_________________________________________________________________________
9. Заключение военно-врачебной комиссии при окончательном медицинском
освидетельствовании: ____________________________________________________
(указать
_________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии,
_________________________________________________________________________
заключение военно-врачебной комиссии)
"___"_____________ 20__ г. Протокол N ____________________
(указать номер)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 6
Место
для фотографии
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в военный учебный центр
при федеральной государственной образовательной
организации высшего образования
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения _____________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства ________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного
наблюдения: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению
профилактических прививок и лечению антибиотиками:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Результаты обязательных диагностических исследований, выполненных
до начала медицинского освидетельствования:
|
Наименование диагностических исследований |
Дата, номер (при наличии), результат исследования |
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
|
|
|
Общий (клинический) анализ крови
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
|
|
|
Исследование крови на маркеры гепатита В и С
|
|
|
Электрокардиография в покое
|
|
6. Результаты медицинского освидетельствования:
|
Врачи-специалисты |
Результаты медицинского освидетельствования |
|
1 |
2 |
|
Врач-терапевт
|
|
|
Врач-хирург
|
|
|
Врач-невролог
|
|
|
Врач-психиатр
|
|
|
Врач-офтальмолог
|
|
|
Врач-оториноларинголог
|
|
|
Врач-стоматолог
|
|
|
Врач-дерматовенеролог
|
|
|
Врачи других специальностей
|
|
7. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
(указать
_________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии,
_________________________________________________________________________
заключение военно-врачебной комиссии)
_________________________________________________________________________
"___"___________ 20__ г. Протокол N _____________________
(указать номер)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 7
Место
для фотографии
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения _____________
_________________________________________________________________________
2. Воинское звание _________________________________________________
(указать при наличии)
3. Место жительства ________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о прохождении военной службы ___________________________
_________________________________________________________________________
(указывается при прохождении гражданином военной службы)
5. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного
наблюдения: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению
профилактических прививок и лечению антибиотиками:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Цели медицинского освидетельствования, не связанные с определением
категории годности к военной службе: ____________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются при наличии)
8. Имеющаяся военно-учетная специальность: _________________________
_________________________________________________________________________
(указывается при наличии)
9. Результаты медицинского обследования:
|
Наименование диагностических исследований |
Дата, номер (при наличии) и результат исследования |
|
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
|
|
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
|
|
|
Общий (клинический) анализ крови
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
Электрокардиография в покое
|
|
|
Электрокардиография с физическими упражнениями
|
|
|
Исследование на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов
|
|
|
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
|
|
|
Исследование крови на маркеры гепатита В и С
|
|
|
Серологические реакции на сифилис
|
|
|
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
|
|
10. Результаты медицинского освидетельствования:
|
Врачи-специалисты |
Предварительное медицинское освидетельствование |
Окончательное медицинское освидетельствование |
|
1 |
2 |
3 |
|
Врач-хирург
|
|
|
|
Врач-терапевт
|
|
|
|
Врач-невролог
|
|
|
|
Врач-психиатр
|
|
|
|
Врач-офтальмолог
|
|
|
|
Врач-оториноларинголог
|
|
|
|
Врач-стоматолог
|
|
|
|
Врач-дерматовенеролог
|
|
|
|
Врачи других специальностей
|
|
|
11. Заключение военно-врачебной комиссии:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии,
_________________________________________________________________________
заключение военно-врачебной комиссии)
"___"___________ 20__ г. Протокол N _____________________
(указать номер)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии,
_________________________________________________________________________
заключение военно-врачебной комиссии)
"___"___________ 20__ г. Протокол N _____________________
(указать номер)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 8
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
пребывающего в запасе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения _____________
_________________________________________________________________________
2. Воинское звание _________________________________________________
3. Военно-учетная специальность ____________________________________
_________________________________________________________________________
4. Результаты медицинского обследования:
|
Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма |
Дата, номер (при наличии), результат |
|
1 |
2 |
|
Общий (клинический) анализ крови
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
|
|
|
Электрокардиография в покое
|
|
|
Электрокардиография с физическими упражнениями
|
|
|
Исследование уровня глюкозы в крови
|
|
|
Внутриглазное давление
|
|
|
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования
|
|
5. Результаты медицинского освидетельствования:
|
Врачи-специалисты |
Дата, результат медицинского освидетельствования |
|
1 |
2 |
|
Врач-хирург
|
|
|
Врач-терапевт
|
|
|
Врач-невролог
|
|
|
Врач-психиатр
|
|
|
Врач-офтальмолог
|
|
|
Врач-оториноларинголог
|
|
|
Врач-стоматолог
|
|
|
Врач-дерматовенеролог
|
|
|
Врачи других специальностей
|
|
6. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии,
_________________________________________________________________________
заключение военно-врачебной комиссии)
_________________________________________________________________________
"___"___________ 20__ г. Протокол N _____________________
(указать номер)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 9
ЛИСТ
медицинского освидетельствования
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
1. Жалобы: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Анамнез: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Данные объективного исследования: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оборотная сторона формы
4. Результаты диагностических исследований: ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Диагноз: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Заключение врача-специалиста: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия врача,
личная печать)
"___"____________ 20__ г.
Форма N 10
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии
N _____
"___"___________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
______________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________
_________________________________________________________________________
(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем
_________________________________________________________________________
призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)
4. Воинское звание _________________________________________________
(указать при наличии)
5. Диагноз, причинная связь увечий, заболеваний: ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
7. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _______________________
_________________________________________________________________________
Форма N 11
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
N _____
"___"___________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
______________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________
_________________________________________________________________________
(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем
_________________________________________________________________________
призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)
4. Воинское звание _________________________________________________
(указать при наличии)
5. Диагноз, причинная связь увечий, заболеваний: ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
7. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _______________________
_________________________________________________________________________
8. Почтовый адрес освидетельствованного: ___________________________
_________________________________________________________________________
9. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:
10. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
Форма N 12
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии
N ____
"___"___________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
по направлению __________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
______________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________
_________________________________________________________________________
(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту),
_________________________________________________________________________
кем призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)
4. Воинское звание _________________________________________________
5. Место службы ____________________________________________________
6. Личный номер военнослужащего ____________________________________
(указать номер)
7. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _______________________
_________________________________________________________________________
Форма N 13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии
N ____
"___"___________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
по направлению __________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
______________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________
_________________________________________________________________________
(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту),
_________________________________________________________________________
кем призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)
4. Воинское звание _________________________________________________
5. Место службы ____________________________________________________
6. Личный номер военнослужащего ____________________________________
(указать номер)
7. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _______________________
_________________________________________________________________________
9. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:
10. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
Форма N 14
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии
по заочному медицинскому освидетельствованию в целях
определения годности к военной службе на момент призыва
на военную службу гражданина, досрочно уволенного
с военной службы
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
"___"__________ 20__ г. N ______
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Призван на военную службу _______________________________________
(указать дату призыва,
_________________________________________________________________________
наименование призывной комиссии)
4. Освидетельствован _______________________________________________
(указать дату, наименование военно-врачебных
_________________________________________________________________________
комиссий (вынесшей и утвердившей заключение)
по диагнозу: ____________________________________________________________
(указать диагноз)
_________________________________________________________________________
вынесено заключение N _____: ____________________________________________
(указать заключение, на основании
_________________________________________________________________________
которого гражданин был уволен с военной службы по призыву)
5. Рассмотрены документы, характеризующие состояние здоровья
гражданина на момент его призыва на военную службу: _____________________
_________________________________________________________________________
(перечислить документы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
7. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _______________________
_________________________________________________________________________
Форма N 15
ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии
по очному медицинскому освидетельствованию
от "___"___________ 20__ г. N _________
_____________________________________________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
|
N п/п |
Сведения о гражданах, освидетельствуемых военно-врачебной комиссией |
Жалобы и краткий анамнез |
Результаты медицинского обследования, диагноз, статья, пункт статьи Расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания |
Заключение и результаты голосования военно-врачебной комиссии |
Примечание |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение N 1 к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
Председатель военно-врачебной комиссии ____________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии: ____________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
____________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Форма N 16
ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии
по заочному медицинскому освидетельствованию граждан,
уволенных с военной службы в запас или в отставку, и (или)
определению причинной связи увечий, заболеваний
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,
граждан, проходивших военную службу, военные сборы
от "___"__________ 20__ г. N ____
1. Наименование военно-врачебной комиссии: _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Военно-врачебной комиссией рассмотрено обращение, поступившее
___________________________________ от __________________________________
(указать дату и номер) (указать
_________________________________________________________________________
сведения о заявителе)
по вопросу ______________________________________________________________
(указать суть вопроса)
_________________________________________________________________________
3. Военно-врачебной комиссией рассмотрены документы:
_________________________________________________________________________
(перечислить документы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Установлено, что гражданин ______________________________________
(указать фамилию, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(при наличии), дату рождения, воинское звание)
проходил военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации ________
_________________________________________________________________________
(указать периоды военной службы
_________________________________________________________________________
(по призыву, по контракту)
5. Дата и основание увольнения: ____________________________________
_________________________________________________________________________
6. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Результаты голосования:
"За" - _____________________ человек;
(указать количество)
"Против" - ______________________ человек;
(указать количество)
"Воздержались" - ______________________ человек.
(указать количество)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии _____________________
_________________________________________________________________________
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
_________________________________________________________________________
прилагается к протоколу.
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии:
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
9. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ________________
_________________________________________________________________________
(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)
Форма N 17
ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии
по заочному медицинскому освидетельствованию в целях
определения годности к военной службе на момент призыва
на военную службу гражданина, досрочно уволенного
с военной службы
от "__"___________ 20__ г. N _____
1. Наименование военно-врачебной комиссии: _________________________
_________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
3. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
4. Призван на военную службу _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указать дату призыва, наименование призывной комиссии)
5. Освидетельствован _______________________________________________
(указать дату, наименование военно-врачебных
_________________________________________________________________________
комиссий (вынесшей и утвердившей заключение)
по диагнозу: ____________________________________________________________
(указать диагноз)
вынесено заключение N _____: ____________________________________________
(указать заключение, на основании
_________________________________________________________________________
которого гражданин был уволен с военной службы по призыву)
6. Рассмотрены документы, характеризующие состояние здоровья
гражданина на момент его призыва на военную службу (копии прилагаются):
_________________________________________________________________________
(перечислить документы)
_________________________________________________________________________
7. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Результаты голосования:
"За" - _____________________ человек;
(указать количество)
"Против" - ______________________ человек;
(указать количество)
"Воздержались" - ______________________ человек.
(указать количество)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии _____________________
_________________________________________________________________________
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
_________________________________________________________________________
прилагается к протоколу.
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии:
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
10. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: _______________
_________________________________________________________________________
(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)
Форма N 18
АЛФАВИТНАЯ КНИГА
учета граждан, освидетельствованных
военно-врачебной комиссией при очном (заочном)
медицинском освидетельствовании
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Начата "___"____________ 20__ г.
Окончена "___"____________ 20__ г.
|
N п/п |
Фамилия, имя и отчество (при наличии) освидетельствованного |
Дата освидетельствования, номер протокола |
Отметка о подшивке протокола |
|
|
Номер дела |
Номера листов |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация об изменениях:
Приложение 1 дополнено формой 19 с 16 октября 2023 г. - Приказ Министра обороны РФ от 28 августа 2023 г. N 551
Форма N 19
Угловой штамп Начальнику (руководителю)
воинской части-формирователя _________________________________
(наименование военно-медицинской
_________________________________
организации)
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование гражданина,
пребывающего в добровольческом формировании
Направляется на медицинское освидетельствование_____________________
________________________________________________________________________,
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения)
пребывающий в____________________________________________________________
(указать наименование добровольческого формирования)
Контракт о пребывании в добровольческом формировании
с ____________________ по_______________________
(указать дату) (указать дату)
Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить в
_________________________________________________________________________
(указать наименование и почтовый адрес
_________________________________________________________________________
воинской части-формирователя)
Командир воинской части_____________________________________________
(воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
М.П.
Информация об изменениях:
Приложение 1 дополнено формой 20 с 16 октября 2023 г. - Приказ Министра обороны РФ от 28 августа 2023 г. N 551
Форма N 20
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии
N ____________
"______"_____________ 20____г. военно-врачебной комиссией
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
_______________________________________________________освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения____________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Пребывает в добровольческом формировании ________________________
(указать
_________________________________________________________________________
его наименование и условное наименование
_________________________________________________________________________
воинской части-формирователя)
_________________, контракт с___________________по_______________________
(указать дату) (указать дату)
4. Диагноз, причинная связь увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
6. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _______________________
_________________________________________________________________________
Информация об изменениях:
Приложение 1 дополнено формой 21 с 16 октября 2023 г. - Приказ Министра обороны РФ от 28 августа 2023 г. N 551
Форма N 21
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
N _________________
"_______"________________20_____г. военно-врачебной комиссией
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
______________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Пребывает в добровольческом формировании_________________________
(указать
_________________________________________________________________________
его наименование и условное наименование
_________________________________________________________________________
воинской части-формирователя)
__________________, контракт с___________________по______________________
(указать дату) (указать дату)
4. Диагноз, причинная связь увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Заключение военно-врачебной комиссии:____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
6. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _______________________
_________________________________________________________________________
7. Почтовый адрес освидетельствуемого: _____________________________
_________________________________________________________________________
8. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:
9. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
Информация об изменениях:
Приложение 1 дополнено формой 22 с 16 октября 2023 г. - Приказ Министра обороны РФ от 28 августа 2023 г. N 551
Форма N 22
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии
N __________________
"_____"___________________ 20___г. военно-врачебной комиссией
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
по направлению __________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
______________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Пребывает/пребывал (нужное подчеркнуть) в добровольческом
формировании_____________________________________________________________
(указать его наименование
________________________________________________________________________,
и условное наименование воинской части-формирователя)
контракт с ____________________________по _______________________________
(указать дату) (указать дату)
4. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
5. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:________________________
_________________________________________________________________________
Информация об изменениях:
Приложение 1 дополнено формой 23 с 16 октября 2023 г. - Приказ Министра обороны РФ от 28 августа 2023 г. N 551
Форма N 23
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии
N _______________
"______"_____________ 20___г. военно-врачебной комиссией
_________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
по направлению __________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
______________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Пребывает в добровольческом формировании ________________________
(указать
________________________________________________________________________,
его наименование и условное наименование воинской части-формирователя)
контракт с ___________________________по_________________________________
(указать дату) (указать дату)
4. Заключение военно-врачебной комиссии:____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
5. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _______________________
_________________________________________________________________________
6. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:
7. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
Информация об изменениях:
Приложение 1 дополнено формой 24 с 16 октября 2023 г. - Приказ Министра обороны РФ от 28 августа 2023 г. N 551
Форма N 24
ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому
освидетельствованию гражданина, пребывавшего
в добровольческом формировании
от "____"___________20___г. N ________________
1. Наименование военно-врачебной комиссии: _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Военно-врачебной комиссией рассмотрено обращение, поступившее
_________________________________от _____________________________________
(указать дату и номер) (указать
________________________________________________________________________,
сведения о заявителе)
по вопросу_______________________________________________________________
(указать суть обращения)
_________________________________________________________________________
3. Военно-врачебной комиссией рассмотрены документы:
_________________________________________________________________________
(перечислить документы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Установлено, что гражданин_______________________________________
(указать фамилию, имя,
_________________________________________________________________________
отчество (при наличии), дату рождения)
пребывал в добровольческом формировании__________________________________
(указать его
_________________________________________________________________________
наименование и условное наименование воинской части-формирователя;
_________________________________________________________________________
даты начала и окончания: действия контракта (контрактов)
_________________________________________________________________________
о пребывании в нем, участия в событиях, предусмотренных пунктом 153
_________________________________________________________________________
Положения о военно-врачебной экспертизе; дату исключения
из добровольческого формирования)
5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Заключение военно-врачебной комиссии: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Результаты голосования:
"За" - _____________________________человек;
(указать количество)
"Против" - __________________________человек;
(указать количество)
"Воздержались" - _______________________человек.
(указать количество)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии______________________
_________________________________________________________________________
(указать фамилии, инициалы имен и отчеств (при наличии)
прилагается к протоколу (при наличии).
Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии:
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)
8. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено:
_________________________________________________________________________
(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)
Открыть документ в системе ГАРАНТ