Приложение N 2. Анкета для заполнения соискателем именной премии Главы Администрации города Элисты "За активную жизненную позицию"

Приложение N 2
к Положению об именных
премиях Главы Администрации
города Элисты
"За активную жизненную позицию"

                               АНКЕТА

    для заполнения соискателем именной премии Главы Администрации

            города Элисты "За активную жизненную позицию"

   1. ______________________________________________________________

                          (Ф.И.О. соискателя)

2. Дата рождения "___" _____________ г.

3. Адрес места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________

4. Паспорт: серия __________ N _________, выданный _________________

_____________________________________________ "___" ___________ г.

5. Группа инвалидности (с указанием заболевания) _______________ гр.

6. Номинация, в которой участвует соискатель

____________________________________________________________________

7. Выдвижение участника на соискание премии - от организации/личное

                                                (нужное подчеркнуть)

8. Образование _____________________________________________________

9. Место работы или учебы __________________________________________

10. Достижения и награды ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________