Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на ввод

объекта в эксплуатацию"

                         Образец

                               В Администрацию Рассказовского района

                               Заявитель ________________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                               __________________________________________

                                 паспортные данные; для юридических лиц:

                               __________________________________________

                                           полное наименование,

                               __________________________________________

                                                ОГРН/ИНН)

                               __________________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                               __________________________________________

                                   места регистрации, места нахождения)

                               Тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

         (наименование построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                         (адрес построенного, реконструированного объекта

                                    капитального строительства

_________________________________________________________________________

     в соответствии с государственным адресным реестром; для линейных

                  объектов - описание местоположения)

Строительство (реконструкция) объекта капитального строительства

осуществлялось(лась) на основании ______________________________________;

                                   (наименование и реквизиты документа)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документов)

К заявлению прилагаю следующие документы ________________________________

                                             (наименование, реквизиты

                                              прилагаемых документов)

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

                 Результаты предоставления муниципальной услуги

прошу ____________________________

      (нужное отметить в квадрате)

/-\

\-/ - выдать при личном обращении в Администрацию

/-\

\-/ - в многофункциональном центре

/-\

\-/ - в форме электронного документа

Заявитель:

___________________ _______________________________ _____________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество)          (должность)

Дата "___"__________ 20__г.