Приложение N 4. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий
за счет средств федерального бюджета
и бюджета Тамбовской области
на грантовую поддержку "Агропрогресс"
в рамках подпрограммы "Развитие отраслей
агропромышленного комплекса"

Форма

                          В конкурсную комиссию по отбору претендентов на

                       предоставление грантов в сфере сельского хозяйства

                                  Заявка                                 

                          на участие в конкурсе                          

     1. Данные участника отбора:

наименование ____________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

юридический адрес ______________________________________________________.

     2. Контактные номера телефонов ____________________________________.

     3. Адрес электронной почты ________________________________________.

     4. Фактическое местонахождение хозяйства  (основных производственных

фондов): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Основной код по ОКВЭД __________________________________________.

     6. Необходимая сумма гранта ________________________________ рублей.

     7. На момент подачи  заявки  на  расчетном  счету/счетах  участника

отбора находятся денежные средства в размере ____________________ рублей.

     8. Настоящим подтверждаю, что ______________________________________

                                      (наименование  участника отбора)

     не являлся получателем гранта  "Агропрогресс", либо  со дня  полного

освоения  ранее  предоставленного гранта, при условии достижения плановых

показателей деятельности ранее  реализованного проекта грантополучателя в

полном объеме прошло не менее 24 месяцев;

     не  получал  возмещения  (обеспечения)  затрат,  указанных  в  плане

расходов,   в   рамках  иных   направлений   государственной   поддержки,

предусмотренных Государственной программой развития сельского хозяйства и

регулирования    рынков    сельскохозяйственной    продукции,   сырья   и

продовольствия   Тамбовской    области,     утвержденной   постановлением

администрации области от 21.11.2012 N 1443;

     ознакомлен в полном объеме со всеми  нормативными  правовыми  актами

(включая приказы  управления  сельского хозяйства области), регулирующими

правоотношения в сфере предоставления гранта, а также с законодательством

в  сфере  сельского   хозяйства,   необходимым  для   исполнения  условий

предоставления гранта;

     предоставил  достоверные  сведения в настоящей заявке  и прилагаемых

документах.

     9. Настоящим даю согласие на:

     публикацию  (размещение) в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"  информации  об  участнике  отбора, об указанной заявке и иной

информации об участнике отбора, связанной с отбором;

     осуществление в  отношении  участника  отбора  управлением сельского

хозяйства  области  и  органами   государственного  финансового  контроля

проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления гранта.

Руководитель

участника отбора  _________________________   "___" ___________ 20 ___ г.

                      (Ф.И.О., подпись)           (дата представления)

М.П. (при наличии)