Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды участнику Государственной программы

Приложение N 1
к порядку предоставления дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременного пособия на потребительские
нужды, в том числе в целях жилищного обустройства, участникам
Государственной программы по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам их семей,
переселившимся в Костромскую область

                                                                    ФОРМА

                                      В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                                          (ОГКУ Центр занятости населения

                                     по __________________________району)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                           (серия, номер, кем выдан, дата

                                     выдачи): ___________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды

                 участнику Государственной программы

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

"О  дополнительной  мере  социальной поддержки участникам Государственной

программы  по  оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

Федерацию  соотечественников,  проживающих  за рубежом и членам их семей,

переселившимся    в    Костромскую    область"   прошу  предоставить  мне

единовременное пособие на потребительские нужды.

     Единовременное  пособие  на  потребительские нужды прошу перечислить

на    счет    N   ____________________________________________,  открытый

в _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

     С    условиями    предоставления    единовременного    пособия    на

потребительские нужды ознакомлен(а):

____________ _________________________________ _______________________

   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

____________ _________________________________ _______________________

   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Подпись специалиста ___________ _____________________ __________

                     (подпись)   (фамилия, инициалы)    (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              Расписка

от ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Подпись специалиста ___________ _____________________ __________

                     (подпись)   (фамилия, инициалы)    (дата)