Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды члену семьи участника Государственной программы

Приложение N 2
к порядку предоставления дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременного пособия на потребительские
нужды, в том числе в целях жилищного обустройства, участникам
Государственной программы по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам их семей,
переселившимся в Костромскую область

                                                                    ФОРМА

                                      В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                                          (ОГКУ Центр занятости населения

                                     по __________________________району)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                           (серия, номер, кем выдан, дата

                                     выдачи): ___________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды

           члену семьи участника Государственной программы

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

"О  дополнительной  мере  социальной поддержки участникам Государственной

программы  по  оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

Федерацию  соотечественников,  проживающих  за рубежом и членам их семей,

переселившимся             в        Костромскую        область"        я,

____________________________________________,       являясь    участником

Государственной  программы, законным представителем опекуном, попечителем

члена    семьи  участника  Государственной  программы - получателя  (-ей)

пособия (нужное подчеркнуть) _________________________,

                                      (Ф.И.О.)

прошу  предоставить   единовременное  пособие  на  потребительские  нужды

члену(-ам)  семьи  участника Государственной программы - получателю (-ям)

пособия:

     1.__________________________________________________________

     2. _________________________________________________________

     3.__________________________________________________________

     4.__________________________________________________________

     5.__________________________________________________________

               (указывается Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Единовременное    пособие   на  потребительские  нужды  члену  семьи

участника    Государственной    программы   -  получателю  пособия  прошу

перечислить    на   счет  N  ___________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     (указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

     С    условиями    предоставления    единовременного    пособия    на

потребительские   нужды   члену (-ам)  семьи   участника  Государственной

программы - получателю (-ям) пособия ознакомлен (а) ознакомлен(а):

____________ _________________________________ _______________________

   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

____________ _________________________________ _______________________

   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Подпись специалиста ___________ _____________________ __________

                     (подпись)   (фамилия, инициалы)    (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              Расписка

от ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Подпись специалиста ___________ _____________________ __________

                     (подпись)   (фамилия, инициалы)    (дата)