Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 февраля 2021 г. - Постановление администрации Советского района от 25 февраля 2021 г. N 410/НПА

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время
в части предоставления детям, имеющим место жительства
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,
путевок в организации отдыха детей и их оздоровления"

С изменениями и дополнениями от:

25 февраля 2021 г.

Уведомление: от _____N __________

В Управление образования администрации Советского района __________________________________ (Ф.И.О. заявителя)                    Почтовый адрес:____________________ __________________________________ Телефон: __________________________ Адрес электронной почты:_____________ __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровление, моему ребенку:_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления: _______________________________________

Территория:________________________________________________________

Наименование организации отдыха детей и их оздоровление (указывается по желанию заявителя):______________________________________________________

Прилагаемые документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2) копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

3) медицинская справка по форме N 079/у;

4) копия документов, удостоверяющих личность ребенка, по которым ребенок (гражданин Российской Федерации) осуществляет выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию (при направлении ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровление, за пределы Российской Федерации);

5) документ, подтверждающий полномочия заявителя, в случае, если заявителем является опекун (попечитель) ребенка;

6) копия документа, подтверждающего фамилию заявителя, ребенка, в случае если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка;

7) иные документы, предоставляемые заявителем самостоятельно: __________

___________________________________________________________________

С порядком предоставления путевок ознакомлен (-а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

1) в Управлении образования администрации Советского района;

2) в МФЦ;

3) посредством почтовой связи по адресу: ________________________________

4) в форме электронного документа на адрес электронной почты:

___________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

      Дата ____________  _____________  __________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)