Приложение N 1. Заявление о признании малоимущим

Приложение N 1
к административному регламенту

                                           В администрацию города Собинки

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                           проживающего:_________________

                                           ______________________________

                                           Место работы:_________________

                                           Телефон: домашний_____________

                                           служебный_____________________

                               Заявление

     Прошу:

человек на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях,  предоставляемых

по договорам социального найма;

нуждающихся в жилых  помещениях, предоставляемых по договорам социального

найма по категории ______________________________________________________

                     (наименование категории граждан, имеющих право быть

                       принятыми на учет в качестве нуждающихся в жилых

                       помещениях в соответствии с федеральным законом,

                      указом Президента Российской Федерации или законом

                                       Владимирской области)

  Я, ___________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения заявителя)

паспорт: ________ ____________, выданный ________________________________

Члены семьи:

1) _________________________ ____________________________________________

(родственные отношения) (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _____________

_________________________________________________ "___" ______ ______ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

2) _________________________ ____________________________________________

(родственные отношения) (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _____________

_________________________________________________ "___" ______ ______ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

3) _________________________ ____________________________________________

(родственные отношения) (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _____________

_________________________________________________ "___" ______ ______ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

4) _________________________ ____________________________________________

(родственные отношения) (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _____________

_________________________________________________ "___" ______ ______ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

5) _________________________ ____________________________________________

(родственные отношения) (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _____________

_________________________________________________ "___" ______ ______ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

6) _________________________ ____________________________________________

(родственные отношения) (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _____________

_________________________________________________ "___" ______ ______ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы (наименование и номер

документа, кем и когда выдан):

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________;

11) ____________________________________________________________________;

12) ____________________________________________________________________;

13) ____________________________________________________________________;

14) ____________________________________________________________________;

15) ____________________________________________________________________;

     С    положениями    п. 21    Порядка    ведения   органами  местного

самоуправления  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых  по  договорам  социального  найма, утвержденного Законом

Владимирской  области  от  06.05.2005  N 49-ОЗ,  ознакомлен(ы) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять.

     С  последствиями  намеренного  ухудшения  гражданами  своих жилищных

условий,  предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса Российской Федерации,

ознакомлен(ы).

Подпись заявителя ___________________ ______________________________

(расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

1) ______________________ _________ 4) ______________________ ___________

   (ф.и.о. дееспособного  (подпись)     (ф.и.о. дееспособного  (подпись)

       члена семьи)                          члена семьи)

2) ______________________ _________ 5) ______________________ ___________

   (ф.и.о. дееспособного  (подпись)     (ф.и.о. дееспособного  (подпись)

       члена семьи)                          члена семьи)

3) ______________________ _________ 6) ______________________ ___________

   (ф.и.о. дееспособного  (подпись)     (ф.и.о. дееспособного  (подпись)

      члена семьи)                          члена семьи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" __________ 20__ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)