Приложение N 1. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к порядку предоставления
субсидии на реализацию народных
проектов в сфере малого и

среднего предпринимательства,
прошедших отбор в рамках
проекта "Народный бюджет"

ФОРМА
заявки на получение финансовой поддержки

                                                          В администрацию

                                         муниципального района "Удорский"

                                         Республика Коми, Удорский район,

                                       с. Кослан, ул. Центральная, д. 144

ЗАЯВКА

Информация о заявителе

Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Ф.И.О. руководителя
Юридический адрес регистрации
Фактический адрес нахождения
Контактные данные (телефон/факс, e-mail)
ОГРН; ИНН; КПП; ОКТМО
Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД
Применяемая система налогообложения
Банковские реквизиты (номер расчетного счета, наименование банка и его местонахождение, БИК банка получателя, номер корр.счет)

Финансово-экономические показатели деятельности заявителя

Наименование показателя	год, предшествующий текущему (факт)	текущий год (план)	очередной год (план)
Доход предприятия, полученный от осуществления всех видов деятельности
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

- на предоставление субсидии на реализацию народных проектов в сфере малого и среднего предпринимательства, прошедших отбор в рамках проекта "Народный бюджет".

К заявке прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим гарантирую достоверность представленных в составе заявки сведений.

Даю согласие на осуществление в отношении получателя субсидии проверки Отделом экономического развития и прогнозирования администрации МР "Удорский" и органом муниципального финансового контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о получателе субсидии, о подаваемом получателем субсидии заявке и иной информации.

"_" _____ 20_ года                      _________________________________

                 (подпись руководителя) (должность, Фамилия Имя Отчество)