Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента финансов
Томской области
от 17.02.2021 N 10

"Приложение N 1
к типовой форме соглашения
(договора) о предоставлении
субсидий из областного бюджета
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями

Приложение N ___
к Соглашению
от _______________ N ____

Отчет
о достижении результатов предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии (при установлении таких показателей), значений указанных показателей на ____________ 20__ г.

Наименование Получателя ___________________________________________________

Периодичность: _____________________________________________________________

N п/п	Наименование результата (показателя), единица измерения	Плановое значение показателя	Дата, к которой должно быть достигнуто значение показателя	Достигнутое значение показателя на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения

Руководитель Получателя	___________	_________	_____________________
(уполномоченное лицо)	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель	_______________	_________________________________	_________
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	(телефон)

_________ 20__ г.".