Приложение 2. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к Административному регламенту по осуществлению
муниципального контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения на территории
муниципального образования - город Шадринск, утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 15.04.2020 N 637

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (наименование органа прокуратуры)

                                  _______________________________________

                                    (наименование органа муниципального

                                контроля с указанием юридического адреса)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры

        проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

     1.  В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N

294-ФЗ  "О  защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля"  просим  согласия на проведение внеплановой выездной проверки в

отношении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

    предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

 прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "____"______________________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "____"______________________ 20__ года.

     (указывается в случае, если основанием проведения проверки  является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ   "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (копия распоряжения руководителя органа муниципального контроля о

проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

       послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________  _________  __________________________________

(наименование должностного  (подпись)  (фамилия, имя, отчество (в случае,

          лица)                                    если имеется)

     М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________