Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя и потребителя

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные организации
Вагайского муниципального района,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                (ФИО заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                                      (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

с  целью   оказания   государственных  и  муниципальных  услуг  в   сфере

образования  в  электронном  виде  даю согласие на обработку персональных

данных:

_________________________________________________________________________

  (ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации ребенка, СНИЛС ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО заявителя, вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                     дата выдачи, СНИЛС заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной  и  электронной формах,  с  возможностью  осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

     -  Управление  образования,  626240,  Тюменская обл., Вагайский р-н,

с. Вагай, ул. Ленина, д. 5;

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес образовательной организации, осуществляющей

                      обработку персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва в письменной форме по адресу оператора.

     В    случае  отзыва  настоящего  согласия  до  окончания  срока  его

действия,  я  предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки

своих  персональных  данных  и приостановления оказания государственных и

муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

"____" ____________ 20_____       __________________/____________________

Подпись заявителя Фамилия И.О.