Приложение 3. Заявление о зачислении

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные организации
Вагайского муниципального района,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                                 Руководителю (директору)

                            _____________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                            _____________________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                            Заявитель: __________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                            _____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность заявителя:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                              проживающий (ая) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                                      контактный телефон:

                            _____________________________________________

                                                 адрес электронной почты:

                            _____________________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N _________

     Прошу зачислить моего сына (дочь)

_________________________________________________________________________

      (Фамилия Имя Отчество (при наличии), дата рождения ребенка,

_________________________________________________________________________

                         адрес места жительства

        (места пребывания, места фактического проживания ребенка)

_________________________________________________________________________

     Свидетельство о рождении: __________________________________________

                                      (серия, номер, дата выдачи)

     Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Льгота  на  внеочередной (первоочередной) или преимущественный прием

в образовательную организацию:

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата зачисления: __________________________________________

     Направленность группы: _____________________________________________

     Режим пребывания: __________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированной образовательной

программе  дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

для  организации  обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

ИПР (при наличии): ______________________________________________________

     Желаемый язык обучения в группе: ___________________________________

     Ф.И.О.    (при   наличии)  родителя  (законного  представителя),  не

являющегося заявителем: _________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

с  распорядительным  актом  о  закреплении  ОО  за конкретной территорией

муниципального    района,    с  образовательными  программами  и  другими

документами,       регламентирующими    организацию    и    осуществление

образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ___________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

ознакомлен (а).

"____" ____________ 20_____          ________________/__________________

Подпись заявителя, Фамилия И.О.