Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет детей,

подлежащих обучению по образовательным

программам дошкольного образования"

                           Форма заявления

                о предоставлении муниципальной услуги

   "Прием заявлений, постановка на учет детей, подлежащих обучению 

        по образовательным программам дошкольного образования"

                                      Начальнику департамента образования

                                          комитета по социальной политике

                                 и культуре администрации города Иркутска

                            _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                           от ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                      наличии) родителя (законного

                                         представителя) ребенка)

                           ______________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                              личность родителя (законного представителя)

                                                ребенка)

                           ______________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                   установление опеки (при наличии))

                          проживающего по адресу: _______________________

                           ______________________________________________

                          номер телефона: _______________________________

                         e-mail: ________________________________________

                               Заявление

     Прошу  поставить  на  учет  моего  ребенка,  подлежащего обучению по

образовательным   программам  дошкольного  образования,  в  муниципальную

дошкольную  образовательную  организацию города Иркутска (далее - МДОО) N

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

                           дата его рождения)

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

                               ребенка)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

         адрес   постоянной  регистрации  ребенка  совпадает  с  адресом

проживания ребенка.

     Свидетельство  о  регистрации  ребенка  по  месту  жительства или по

месту  пребывания  на  закрепленной  территории:  имею  / не имею (нужное

подчеркнуть).

     Желаемая дата поступления (нужное отметить):

     1 сентября 20___ г.;

     как можно скорее.

     Имеется    потребность    в    обучении  ребенка  по  адаптированной

образовательной  программе  дошкольного  образования  и  (или) в создании

специальных    условий    для    организации    обучения    и  воспитания

ребенка-инвалида  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида (при наличии).

     Направленность    дошкольной    группы    (при   наличии  заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии (для постановки на учет детей с

ограниченными    возможностями   здоровья  в  МДОО,  где  имеются  группы

компенсирующей    или   комбинированной  направленности)  или  заключения

врачебной  комиссии  противотуберкулезного  диспансера (для постановки на

учет  детей  с  туберкулезной  интоксикацией  в  МДОО, где имеются группы

оздоровительной направленности)):

     Группа для глухих детей;

     Группа для слабослышащих детей;

     Группа для слепых детей;

     Группа для слабовидящих детей, с амбиопией, с косоглазием;

     Группа для детей с задержкой психического развития;

     Группа для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата;

     Группа для детей с тяжелым нарушением речи;

     Группа для детей с умственной отсталостью легкой степени;

     Группа для детей с умственной отсталостью умеренной степени;

     Группа для детей с умственной отсталостью тяжелой степени;

     Группа для детей со сложными дефектами (ЛЕКОТЕКА);

     Группа для детей с иными ограниченными возможностями здоровья.

     Режим пребывания ребенка (нужное отметить):

     5 часов;

     12 часов;

     24 часа.

     Язык образования:

     русский язык;

     родной язык из числа народов Российской Федерации.

     Преимущественное  право  на  зачисление  в  муниципальную дошкольную

образовательную  организацию  города  Иркутска:  имею  /  не имею (нужное

подчеркнуть).

     наличие  у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним

семье    и    имеющих   общее  с  ним  место  жительства,  обучающихся  в

муниципальной  образовательной организации, выбранной родителем (законным

представителем) для приема ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия (-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии)

                        братьев и (или) сестер)

     Согласен    на   комплектование  в  любую  муниципальную  дошкольную

образовательную  организацию  города  Иркутска, если не будет возможности

направить в выбранную.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(нужное отметить):

направить по почтовому адресу ___________________________________________

________________________________________________________________________;

     передать        в        муниципальное        казенное    учреждение

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

     передать  в многофункциональный центр предоставления государственных

и  муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую  многофункциональным

центром  в  соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27

июля  2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я,   как  представитель  ребенка,  уведомлен  о  том,  что  дети,  в

отношении    которых    не   представлены  документы,  подтверждающие  их

регистрацию  по  месту  жительства  или  месту  пребывания  на  одной  из

территорий,  закрепленной  за  муниципальной  дошкольной  образовательной

организацией  города  Иркутска,  комплектуются  в  одну  из муниципальных

дошкольных    образовательных   организаций  города  Иркутска  по  выбору

родителей  (законных  представителей)  на свободные, освободившиеся места

после  обеспечения  местами детей, зарегистрированных по месту жительства

либо  месту  пребывания  на  территории,  закрепленной  за  муниципальной

дошкольной образовательной организацией города Иркутска.

______________________________

(дата, время подачи заявления)

___________________       _______________________________________________

(подпись заявителя)          (подпись специалиста, принявшего заявление

                                            и документы)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента образования комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

О.В.Ивкин