Приложение N 4. Акт о необходимости замены электропроводки и (или) ремонта печного оборудования

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 4 с 25 октября 2021 г. - Постановление Администрации Омсукчанского городского округа Магаданской области от 25 октября 2021 г. N 515

Приложение N 4
к Порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей в
местах проживания семей, находящихся
в социально-опасном положении и
трудной жизненной ситуации, многодетных
семей на территории муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

Акт
о необходимости замены электропроводки и (или) ремонта печного оборудования N _____

п. Омсукчан                                  "___" ___________20___г.

Комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________

        (должность, фио должностного лица, наименование органа)

2. __________________________________________________________________

        (должность, фио должностного лица, наименование органа)

3. __________________________________________________________________

        (должность, фио должностного лица, наименование органа)

4. __________________________________________________________________

        (должность, фио должностного лица, наименование органа)

5. __________________________________________________________________

        (должность, фио должностного лица, наименование органа)

6. __________________________________________________________________

        (должность, фио должностного лица, наименование органа)

7. __________________________________________________________________

        (должность, фио должностного лица, наименование органа)

     На основании ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

произвели осмотр жилого помещения, расположенного по адресу: ________

_____________________________________________________________________

В результате проведенного обследования установлена необходимость замены электропроводки и (или) ремонта печного оборудования (нужное подчеркнуть) в обследуемом жилом помещении (сметный расчет прилагается).

     С заменой электропроводки и (или)  ремонта печного  оборудования

согласен/не согласен __________ (прописью)

________________(дата)                           ___________(подпись)

     Подписи лиц, составивших настоящий акт:

_______________________________                  ____________________

       (должность, фио)                               (подпись)

_______________________________                  ____________________

       (должность, фио)                               (подпись)

_______________________________                  ____________________

       (должность, фио)                               (подпись)

_______________________________                  ____________________

       (должность, фио)                               (подпись)

_______________________________                  ____________________

       (должность, фио)                               (подпись)

_______________________________                  ____________________

       (должность, фио)                               (подпись)

_______________________________                  ____________________

       (должность, фио)                               (подпись)

_______________________________                  ____________________

       (должность, фио)                               (подпись)