Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения в местах проживания граждан

Приложение N 2
к Порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей в
местах проживания граждан и семей,
находящихся в социально опасном
положении и трудной жизненной
ситуации, многодетных семей на
территории муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

Акт обследования N _______

п. Омсукчан                                     "__" ____________ 20__ г.

     Комиссия в составе:

1._______________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

     На основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвели   осмотр   жилого   помещения,    расположенного   по   адресу:

_________________________________________________________________________

     В результате проведенного обследования установлено:

     1. Площадь помещений _________ м2.

     2. Количество комнат __________.

     3. Необходимое количество извещателей __________ ед.

     Замечания, сделанные при осмотре: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  лиц,  принимавших  участие   (присутствовавших)  при  проведении

осмотра:

______________________________________            _______________________

  (должность, подпись проверяющего)                       (Ф.И.О.)

______________________________________            _______________________

  (должность, подпись проверяющего)                       (Ф.И.О.)

______________________________________            _______________________

  (должность, подпись проверяющего)                       (Ф.И.О.)

______________________________________            _______________________

  (должность, подпись проверяющего)                       (Ф.И.О.)

______________________________________            _______________________

  (должность, подпись проверяющего)                       (Ф.И.О.)

С установкой автономных дымовых  пожарных извещателей в жилых помещениях

согласен/не согласен (прописью) _________________________________________

                                               подпись (Ф.И.О.)