Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников Подпрограммы

Приложение N 1
к Правилам предоставления
молодым семьям социальных выплат
на приобретение жилья

                        Руководителю управления культуры, социальной

                                               и молодежной политики

                           _________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                        от _________________________________________

                           _________________________________________

                             "______" ___________________20____ года

Заявление

Прошу включить в состав участников Подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Омсукчанском городском округе" молодую семью в составе:

- супруг ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _____________ N _____________________________________

выданный (кем, когда) ______________________________________________

зарегистрирован по адресу __________________________________________

проживает по адресу ________________________________________________

контактные телефоны ________________________________________________

                               (служебный, домашний, сотовый)

- супруга __________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _____________ N _____________________________________

выданный (кем, когда) ______________________________________________

зарегистрирован по адресу __________________________________________

проживает по адресу ________________________________________________

контактные телефоны ________________________________________________

                           (служебный, домашний, сотовый)

дети: 1)___________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)___

                         (ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N __________________, выданное(ый) ____________

____________________________________ "____" _____________ ______ г.,

проживает по адресу ________________________________________________

2)_________________________________________________________________;

                        (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)___

                        (ненужное вычеркнуть)

серия ________________ N ________________, выданное(ый) ____________

____________________________________ "____" _____________ ______ г.,

проживает по адресу _______________________________________________.

   С условиями участия в подпрограмме  "Обеспечение  жильем  молодых

семей в Омсукчанском муниципальном округе" ознакомлен(ны) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять,  а  также  даю  (даем)  свое  согласие  на

обработку  персональных  данных  (Ф.И.О.,  паспортные  данные,  дата

рождения, адрес проживания):

1) ___________________________________________ _____________ ______;

     (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)  (дата)

2) ___________________________________________ _____________ ______.

     (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность _______ экз.

2. Копия свидетельства о браке _______ экз.

3. Сведения о з/плате по форме 2 НДФЛ _______ экз.

4. Выписка из ФЛС _______ экз.

5. ____________________________________ _______ экз.

Дата "______" ______________ 20___ год.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" ____________ 20___ г.

______________________________________ _______________ _____________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка

                                                         подписи)