Приложение N 12. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 12
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 17.02.2021 N 2-П

Регистрационный номер:_______________________________ от ________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В министерство

                                                          здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     Прошу   переоформить    лицензию  на  деятельность  по  обороту

наркотических  средств,   психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ________________ лицензии

от "__" ____________20 __г., предоставленной________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

с указанием перечня  работ,  составляющих  деятельность  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

I. В случае:

* реорганизации юридического лица в форме преобразования;

* реорганизации юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

* изменения наименования юридического лица;

* изменения адреса места нахождения юридического лица;

* изменения имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменения адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

* изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренные лицензией;

* прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией;

* прекращения выполнения работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренным лицензией.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номе записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:_______________________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных реорганизацией юридического лица	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:_______________________
11.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
12.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
13.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, предусмотренные лицензией на которых лицензиат прекращает деятельность	___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности).
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Указываются в приложении N 1 к данному заявлению ___________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, предусмотренные лицензией	Указываются в приложении N 1 к данному заявлению ___________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
15.	Сведения о новых работах (услугах которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренные лицензией	Указываются в приложении N 1 к данному заявлению ___________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
16.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________________ N документа: ________________________
17.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением перевозки)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования: __________________________________
18.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений предназначенных для выполнения новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) __________________________________ (регистрационный номер и дата документа __________________________________ (серия и номер бланка)
19.	Номер контактного телефона, факс (в случае, если имеется) адрес электронной почты
20.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	__________________________________ (контактный телефон) __________________________________ (адрес электронной почты)
21.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением вручении * В форме электронного документа
22.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (отметить соответствующий раздел)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением вручении * В форме электронного документа

II. В случае:

* изменения адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренные лицензией;

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________
10.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
11.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренные лицензией, с указанием вида аптечной организации	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)	Указываются в приложении N 1 к данному заявлению ____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
12.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организации и обособленных подразделений медицинских организаций)	___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ___________________________________ (вид права) ___________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права ___________________________________ (номер государственной регистрации права) ___________________________________ (дата государственной регистрации права)
13.	Реквизиты заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________________________
14.	Реквизиты сертификата специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:_______________________ N документа:_______________________
15.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________________________ N документа:________________________
16.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ___________________________________ (серия и номер бланка)
17.	Номер контактного телефона, факс (в случае, если имеется), адрес электронной почты
18.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты)
19.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением уведомлением о вручении * В форме электронного документа
20.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (отметить соответствующий раздел)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением уведомлением о вручении * В форме электронного документа

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов, согласно приложению N 2.

В лице_____________________________________________________________,

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                 индивидуального предпринимателя)

действующего на основании___________________________________________

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие лицензии на

осуществление   деятельности по обороту    наркотических    средств,

психотропных     веществ   и   их   прекурсоров,    культивированию

наркосодержащих растений.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

  этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.            _____________________

                                          (подпись)

         М.П

* Нужное указать.