Приложение N 13. Заявление о прекращении осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 13
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 17.02.2021 N 2-П

Регистрационный номер: _____________ от "___" ___________ 20___ года

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                      В министерство

                                                     здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Заявление
о прекращении осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________________________________________

                 (полное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________

 (наименование иностранного юридического лица, наименование филиала

  иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном

    порядке (для участника Международного медицинского кластера)

____________________________________________________________________

       (сокращенное наименование лицензиата, ест имеется)

____________________________________________________________________

        (организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________________

                    (место нахождения лицензиата)

____________________________________________________________________

    (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

____________________________________________________________________

       (Государственный регистрационный номер записи о создании

 юридического лица. Номер записи аккредитации филиала иностранного

 юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного

                        медицинского кластера)

____________________________________________________________________

      (государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

                 сведений о юридическом лице в

            Единый государственный реестр юридических лиц)

____________________________________________________________________

  (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

____________________________________________________________________

  (код причины постановки на учет филиала иностранного юридического

      лица (для участника Международного медицинского кластера)

просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ______________________ от

_____________, выданной ____________

____________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

____________________________________________________________________

(указывается номер и дата лицензии, лицензирующий орган, выдавший

                                  лицензию)

_________________________ _________________ ________________________

(наименование должности

руководителя лицензиата)  (личная подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.