Приложение N 7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 17.02.2021 N 3-П

Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

   В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4

мая 2011  N 99-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных   видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской  Федерации  от  22  декабря  2011

N 1081 "О лицензировании фармацевтической  деятельности",  постановлением

правительства Сахалинской области  от  16.02.2012  N 86  "Об  утверждении

Положения  о  министерстве    здравоохранения    Сахалинской    области",

распоряжением  Министерства  здравоохранения Сахалинской области от "___"

_________ 20__ г. N___ и на основании заявления лицензиата о прекращении

осуществления   фармацевтической  деятельности (регистрационный входящий

N ___ от "___" ______________ 20___ г.) прекратить  с " " 20 г. действие

лицензии на  осуществление  фармацевтической  деятельности N___ от "___"

______________                      20___________                    г.,

предоставленной _______________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического  лица / ФИО индивидуального  предпринимателя:

________________________________________________________________________

адрес    места    нахождения    юридического   лица / место   жительства

индивидуального предпринимателя:________________________________________

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес(а)  места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

наименование работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность:

Министр здравоохранения

Сахалинской области           ___________  ______________________________

                               (подпись)   (ФИО (последнее - при наличии))

Исполнитель                   ___________  ______________________________

                               (подпись)   (ФИО (последнее - при наличии),

                                                    телефон)