Приложение N 14. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 14
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 17.02.2021 N 3-П

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Место нанесения двухмерного штрихового кода

Выписка
из реестра лицензий по состоянию на __ : __ "__"___________ г.

1. Статус лицензии:______________________________________________________

    (действующая / приостановлена / приостановлена частично / прекращена)

2. Регистрационный номер лицензии:_______________________________________

3. Дата предоставления лицензии:_________________________________________

4. Полное и (в  случае, если имеется)  сокращенное  наименование,  в  том

числе   фирменное    наименование,   и   организационно-правовая    форма

юридического  лица,   адрес   его   места   нахождения,   государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица:

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

5. Полное  и  (в   случае,   если   имеется)   сокращенное   наименование

иностранного  юридического  лица,  полное  и  (в случае,  если   имеется)

сокращенное   наименование   филиала   иностранного   юридического  лица,

аккредитованного в  соответствии  с  Федеральным законом  "Об иностранных

инвестициях в Российской Федерации");  адрес  (место нахождения)  филиала

иностранного юридического лица на территории Российской Федерации,  номер

записи   об  аккредитации   филиала   иностранного  юридического  лица  в

государственном   реестре   аккредитованных   филиалов,  представительств

иностранных юридических лиц

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае, если лицензиатом является иностранное

                             юридическое лицо)

6. Фамилия,  имя и (в  случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также иные

сведения, предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального закона

"О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный

                               предприниматель)

7. Идентификационный номер налогоплательщика:____________________________

8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности*:__________

9. Лицензируемый   вид   деятельности   с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых       услуг,       составляющих        лицензируемый      вид

деятельности:____________________________________________________________

10. Номер  и  дата  приказа   (распоряжения)   лицензирующего   органа  о

предоставлении или переоформлении лицензии:______________________________

11.______________________________________________________________________

         (указываются иные сведения, если предоставление таких сведений

                    предусмотрено федеральным законом)

Выписка носит  информационный  характер, после ее  составления  в  реестр

лицензий могли быть внесены изменения.

__________________________________      _____________________________

(Уполномоченное должностное лицо)        (подпись, фамилия, инициалы)

* Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию, при необходимости могут быть приведена в отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.