Приложение N 12. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 17.02.2021 N 3-П

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                      САХАЛИНСКОЙ

                                                        ОБЛАСТИ

исх. N _________________

от "___" _______________

Заявление
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________

                  (полное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________

(наименование иностранного юридического лица, наименование филиала

 иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном

   порядке (для участника Международного медицинского кластера)

_____________________________________________________________________

         (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

_____________________________________________________________________

          (организационно-правовая форма юридического лица)

_____________________________________________________________________

                 (место нахождения лицензиата)

_____________________________________________________________________

  (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________________________________________________________

(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

  лица. Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического

   лица, дата аккредитации (для участника Международного

                  медицинского кластера)

_____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

 лица / государственной регистрации индивидуального предпринимателя и

      данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

       юридическом лиц / индивидуальном предпринимателе в

    Единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальных

                          предпринимателей)

_____________________________________________________________________

   (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

      постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

_____________________________________________________________________

  (код причины постановки на учет филиала иностранного юридического

    лица (для участника Международного медицинского кластера)

просит прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N_________ от ____________ , выданной __________________

_____________________________________________________________________

(указывается номер и дата лицензии, вид лицензируемой деятельности,

 планируемой к прекращению, лицензирующий орган, выдавший лицензию)

_________________________  __________________ ______________________

(наименование должности     (личная подпись)   (расшифровка подписи)

руководителя лицензиата)

                                            М.П.