Приложение N 10. Заявление (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 17.02.2021 N 3-П

Регистрационный номер:_________________________ от ______________________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В министерство

                                                          здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Заявление
(для юридического лица и индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы;
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Наименование иностранного юридического лица
5.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса
8.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии	Аптечная организация. осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* __Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* Аптечная организация, как структурное подразделение медицинской организации; * Аптека готовых лекарственных форм __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* __Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* __Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптечный киоск __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* __Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами д ля медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Амбулатория __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерский пункт __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Индивидуальные предприниматели __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Выполняемые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности
9.	Государственный регистрационный номе записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________
11.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица / дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
12.	Идентификационный номер налогоплательщика
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________
14.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
15.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
16.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	_________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________ (вид права) _________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _________________________________ (номер государственной регистрации права) _________________________________ (дата государственной регистрации права)
17.	Реквизиты о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) выданного в установленном порядке	_________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _________________________________ (серия и номер бланка)
18.	Номера контактного телефона, факс заявителя (в случае, если имеется)
19.	Адрес электронной почты
20.	Информация по вопросам лицензирования (при необходимости)
21.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют)	__На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* __В форме электронного документа*
22.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (отметить соответствующий раздел)	__На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* __В форме электронного документа*

  К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности прилагается опись документов, согласно приложению N 1.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

       юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20___ г.                         _____________________

                                                       (М.П., подпись)

* - Нужное отметить.