Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

____________________________________________________________________

                  (наименование (лицензиата)

представил в лицензирующий орган ___________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (* нужное указать)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением имени, фамилии (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренные в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренные в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренные лицензией

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*
2.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)*

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида, не предусмотренные лицензией

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*
2.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
4.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)*

Документы сдал лицензиат / представитель лицензиата: _______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) по доверенности:_______________ (реквизиты доверенности)

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата____________________________ Входящий N______________________ Количество листов:______________

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.