Приложение N 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 17.02.2021 N 3-П

Регистрационный номер:____________________ от ___________________

                                                      В министерство

                                                     здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

   Регистрационный N __________ лицензии от "__"___________ 20__ г.,

предоставленной_____________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

I. В случае:

* реорганизации юридического лица в форме преобразования

* реорганизации юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

* изменения наименования юридического лица

* изменения адреса места нахождения юридического лица

* изменения имени, фамилии, (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменения места жительства индивидуального предпринимателя

* изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменения адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

* изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией

* прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией

* прекращения деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренным лицензией

N пп.	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Наименование иностранного юридического лица
3.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номе записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")		'
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан________________________________ (наименование органа, осуществившего госрегистрацию) Дата выдачи:_________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи__________________________
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица	Выдан________________________________ (наименование органа, осуществившего госрегистрацию) Дата выдачи:_________________________
12.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
13.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
14.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, предусмотренные лицензией на которых лицензиат прекращает деятельность	Аптечная организация, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптечная организация, как структурное подразделение медицинской организации: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях. в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Амбулатория _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Фельдшерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Индивидуальные предприниматели
	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии	_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
15.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять пои осуществлении фармацевтической деятельности, предусмотренными лицензией	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает: * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает исполнять выполняемые работы (услуги) с указанием вида аптечной организации и выполняемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Аптечная организация, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптечная организация, как структурное подразделение медицинской организации: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптечный киоск ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Амбулатория ___________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Фельдшерский пункт
	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг	___________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Индивидуальные предприниматели __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств ___________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
16.	Сведения о новых работах, оказываемых услугах. которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности, непредусмотренные лицензией	Новые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен выполнять: * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечная организация, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) с указанием вида аптечной организации и выполняемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптечная организация, как структурное подразделение медицинской организации: * Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) * Аптечный киоск ___________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Амбулатория ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Фельдшерский пункт ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Индивидуальные предприниматели ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
17.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ________ _____________________________________ В соответствии с приложением N 1 к заявлению
18.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением перевозки)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования: _____________________________________
19.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений предназначенных для выполнения новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	_____________________________________ (наименование органа(организации), выдавшей документ) _____________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _____________________________________ (серия и номер бланка)
20.	Контактный телефон, факс
21.	Адрес электронной почты
22.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_____________________________________ (контактный телефон) _____________________________________ (адрес электронной почты)
23.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют)	___На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* ___В форме электронного документа*
24.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (отметить соответствующий раздел)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

II. В случае:

* изменения адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренные лицензией

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Наименование иностранного юридического лица
3.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номе записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерацию")
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан________________________________ (наименование органа, осуществившего госрегистрацию) Дата выдачи:_________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи__________________________
11.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
12.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренные лицензией, с указанием вида аптечной организации.	Аптечная организация, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* __Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* __Аптечная организация, как структурное подразделение медицинской организации: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* __Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных средств для медицинского применения* __Перевозка лекарственных средств для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* __Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* __Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* * Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) __Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* __Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* __Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения* __Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* Обособленные подразделения медицинских организаций. расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Амбулатория _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Индивидуальные предприниматели _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
13.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документа:_________________ _____________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер государственной регистрации, дата регистрации)
14.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________ _____________________________________ В соответствии с приложением N 1 к заявлению
15.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ В соответствии с приложением N 1 к заявлению
16.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	_____________________________________ (наименование органа(организации), выдавшей документ) _____________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _____________________________________ (серия и номер бланка)
17.	Контактный телефон, факс
18.	Адрес электронной почты
19.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_____________________________________ (контактный телефон) _____________________________________ (адрес электронной почты)
20.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
21.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (отметить соответствующий раздел)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

  К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности прилагается опись документов, согласно приложению N 2.

в лице, _________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                                предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   документ,   подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности.

  Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

             "___" __________________ 20___ г.    _______________________

                                                        (подпись)

                                                                     М.П.

* Нужное указать