Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Корсаковского городского округа
от 19.02.2021 N 221

"Приложение N 2
к Порядку учета детей,
подлежащих обучению по образовательным
программам дошкольного, начального общего,
основного общего и среднего общего образования
в образовательных организациях Корсаковского
городского округа, утвержденному постановлением
администрации Корсаковского городского округа
от 28.12.2020 N 2055

В департамент социального развития

администрации Корсаковского городского

округа Сахалинской области

от _____________________________________

_______________________________________,

(ФИО родителя (законного представителя))

проживающего по адресу: ________________

________________________________________

_______________________________________,

телефон ________________________________

адрес электронной почты: _______________

Уведомление о выборе формы получения образования в форме семейного образования, самообразования

В соответствии с требованиями части 5 статьи 63 Федерального  Закона

Российской   Федерации  от 29.12.2012  N 273-ФЗ  "Об  образовании  в

Российской Федерации" информирую, что  нами  (мною)  как  родителями

(родителем),  законными  представителями  (законным  представителем)

несовершеннолетнего ребенка ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, данные свидетельства о рождении

      (паспорта ребенка), адрес регистрации по месту жительства

         (пребывания), адрес фактического проживания, класс)

о  выборе  для него (нее) формы получения общего образования в форме

семейного  образования  (самообразования). Решение  о  выборе  формы

образования  и  формы  обучения  принято  с  учетом  мнения ребенка.

О получении настоящего уведомления  прошу  проинформировать  меня  в

письменной форме по почтовому адресу: ______________________________

____________________________________________________________________

по адресу электронной почты: _______________________________________

Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также персональных данных моего ребенка,  содержащихся в настоящем

уведомлении, в соответствии со статьей  9  Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях формирования

реестра учета  детей,  получающих  образование  вне  образовательной

организации   в   форме  семейного  образования  и  самообразования.

Подписи  (подпись)  родителей  (родителя),  законных  представителей

(законного представителя)    ____________    _______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

Подпись ребенка (с 14 лет)   _____________   _______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                   Дата ____________

".