Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность Главы
городского округа Вичуга

В комиссию по проведению конкурса

по отбору кандидатур на должность

Главы городского округа Вичуга

(далее - конкурсная комиссия)

от _________________________________________

___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество указываются полностью)

год рождения ______________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

___________________________________________

__________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________________

__________________________________________,

паспорт ____________________________________

___________________________________________

__________________________________________,

телефон

___________________________________________

Заявление
об участии в конкурсе

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Вичуга.

Сообщаю следующие сведения о судимости *(1):

_____________________________________________________________________.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию:

о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства, или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________ *(2);

не имею в соответствии с Федеральным законом от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного избирательного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).

В случае избрания городской Думой городского округа Вичуга меня Главой городского округа Вичуга из числа кандидатур, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса, обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности Главы городского округа Вичуга.

Приложение (перечень представленных документов):

1. ______________________________________________________, на _____ листах;

2. ______________________________________________________, на _____ листах;

3. ______________________________________________________, на _____ листах;

4. ______________________________________________________, на _____ листах;

5. ______________________________________________________, на _____ листах;

6. ______________________________________________________, на _____ листах;

7. ______________________________________________________, на _____ листах;

8. ______________________________________________________, на _____ листах;

9. ______________________________________________________, на _____ листах;

10. _____________________________________________________, на _____ листах.

"___" _____________ 20___ г.

_______________________ подпись

Заявление и указанные документы к нему принял(а):

секретарь конкурсной комиссии:

____________________________________________________________________

(ФИО)

"___" _____________ 20___ г.

_______________________ подпись