Приложение 2. Порядок информационного взаимодействия между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи

Приложение 2
к решению Комиссии N 1
от 20 января 2021 года

Порядок
информационного взаимодействия между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи

Настоящий Порядок устанавливает принципы, способы и форматы информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

Участники информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия;

- Страховые медицинские организации Республики Хакасия;

- Медицинские организации, работающие в сфере ОМС Республики Хакасия;

- Министерство здравоохранения Республики Хакасия, Медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения Республики Хакасия.

Принятые сокращения и определения:

ОМС - обязательное медицинское страхование

МО - медицинская организация

МЗ РХ - Министерство здравоохранения Республики Хакасия

ТФОМС РХ - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия

МИАЦ - Медико-информационный аналитический центр Министерства здравоохранения Республики Хакасия

СМО - страховая медицинская организация

ТС - тарифное соглашение системы ОМС Республики Хакасия.

Участник - участник информационного обмена в системе ОМС.

Комиссия - комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

МКБ - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

БД - база данных

НСИ - нормативно-справочная информация.

РС ЕРЗ - региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

ЦС ЕРЗ - центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

РПН - регистр прикрепленного населения

ФЛК - фармакологический контроль.

МЭК - медико-экономический контроль.

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза.

ЭКМП - экспертиза качества оказания медицинской помощи.

КПГ - клинико-профильные группы

КСГ - клинико-статистические группы

Прикрепление - учет в информационных системах участников сферы ОМС сведений о медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь застрахованному гражданину.

Открепление - снятие с учета в информационных системах участников сферы ОМС сведений о медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь застрахованному гражданину.

Территориальное прикрепление - прикрепление застрахованного к медицинской организации по адресу места проживания (прибывания).

Фактическое прикрепление - прикрепление застрахованного к медицинской организации в порядке реализации права выбора.

РС РПН - региональный сегмент регистра прикрепленного населения.

1. Общие положения

Настоящий Порядок разработан в целях реализации:

- Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с последующими изменениями);

- Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями);

- Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждений Правил обязательного медицинского страхования" (с последующими изменениями);

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (с последующими изменениями);

- Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страховании" (с последующими изменениями);

- Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";

- Приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (с последующими изменениями);

- Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 года N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи";

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.03.2018 N 54 "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 г. N 79"

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.09.2018 N 200 "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 г. N 79"

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2018 N 285 "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 г. N 79"

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.08.2019 N 173 "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 г. N 79"

- Иных нормативных документов, утвержденных Министерством Здравоохранения Российской Федерации, Министерством Здравоохранения Республики Хакасия, Федеральным фондом ОМС, Территориальным фондом ОМС Республики Хакасия касающихся информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Настоящий Порядок определяет форматы, условия, правила формирования и передачи данных между участниками информационного обмена в сфере ОМС Республики Хакасия. Информация, предназначенная для передачи на электронных носителях, представляется в соответствии с настоящим Порядком.

Внесение изменений в документы, регламентирующие информационный обмен между всеми Участниками, утверждается Комиссией. Соблюдение требований стандартов и регламентов является обязательным для всех Участников. Сведения, не соответствующие стандартам или содержащие критические ошибки, представленные любым Участником, считаются недостоверными и не принимаются к дальнейшему рассмотрению и обработке. Информация, передаваемая с помощью электронных средств в установленных стандартами форматах, должна полностью соответствовать подтверждающим или сопроводительным бумажным документам. Различия в итоговых значениях показателей или дат в бумажном документе и его электронном аналоге, относят представленную информацию к недостоверной, в связи с чем, данные такого типа, как на бумаге, так и на электронном носителе к дальнейшему рассмотрению и обработке не принимаются. СМО и ТФОМС РХ после обработки всех видов реестров счетов, полученных от МО, возвращают в МО исходные реестры с результатами обработки и сведениями о принятых и не принятых к оплате счетах.

1.1. Защита информации и информационная безопасность

Файлы данных, передаваемые в сфере ОМС, содержат персональные данные (сведения о гражданах, данные о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе), которые, в соответствии с действующим законодательством, отнесены к информации ограниченного доступа (конфиденциальная информация). В связи с чем, все Участники информационного обмена обязаны обеспечить защиту хранимой и передаваемой информации от несанкционированного доступа третьих лиц.

Передача данных между Участниками осуществляется по защищенным каналам связи на базе технологии VipNet, включающей средства криптографической защиты информации (СКЗИ) и электронной подписи (ЭП). В иных случаях информация передается на машинных носителях уполномоченным лицом, утвержденным приказом руководителя Участника о праве доступа к конфиденциальной информации. Ответственность за сохранность информации при транспортировке несет организация, осуществляющая передачу информации.

МО, СМО и ТФОМС РХ приказом определяют работников, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

Все участники обязаны обеспечить исполнение законодательства Российской Федерации по вопросам защиты информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности.

1.2. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде МО и СМО, работающими в сфере обязательного медицинского страхования, и ТФОМС РХ.

Сведения о медицинской помощи оказанной, застрахованным лицам, в виде информационных файлов передаются МО в ТФОМС РХ в предусмотренные нормативными документами сроки.

ТФОМС РХ на основании полученных информационных файлов, содержащих сведения о медицинской помощи, проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС РХ сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в виде информационных файлов передаются ТФОМС РХ в МО.

В случае наличия ошибок в информационных файлах, до истечения срока, предусмотренного договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, МО производит корректировку реестра оказанной медицинской помощи и повторно направляет его в ТФОМС РХ.

После проведения контроля объемов, заключение о проведении контроля вместе с информационными файлами передается из ТФОМС РХ в СМО.

1.3. Нормативно - справочная информация и реестры в сфере ОМС

Пакет НСИ состоит из классификаторов, справочников и реестров.

Федеральный пакет НСИ формируется из классификаторов, приведённых настоящем порядке (за исключением справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи.).

Территориальный пакет НСИ состоит из справочника пунктов выдачи полисов, справочника подразделений медицинской организации, справочника отделений МО, территориального классификатора услуг.

Все участники обеспечивают своевременное получение, внедрение и использование в своих информационных системах нормативно-справочной информации, включённой в Федеральный пакет и территориальный пакет НСИ, а также справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций.

Внесение изменений в состав НСИ, входящей в федеральный пакет, происходит по письменной заявке Участника. Срок рассмотрения заявки на внесение изменений составляет не более 5-ти рабочих дней с даты ее поступления. При положительном решении изменения вносятся в состав НСИ федерального пакета в течении 7-ми рабочих дней с даты поступления заявки.

Для внесения изменений в федеральный пакет НСИ СМО и МО Республики Хакасия подают заявку в ТФОМС РХ. Срок рассмотрения заявки на внесение изменений составляет не более 5-ти рабочих дней с даты ее поступления. При положительном решении Территориальный фонд ОМС формирует и передает в Федеральный фонд ОМС заявку на внесение изменений в федеральный пакет НСИ.

Для внесения изменений в территориальный пакет НСИ СМО и МО подают заявку в ТФОМС РХ. Срок рассмотрения заявки на внесение изменений составляет не более 5-ти рабочих дней с даты ее поступления. При положительном решении ТФОМС РХ формирует и направляет изменения всем участникам сферы ОМС Республики Хакасия.

В случае изменения в пакете НСИ ТФОМС РХ в течении 2-х рабочих дней уведомляет всех участников сферы ОМС Республики Хакасия об изменениях и направляет пакет НСИ в виде информационных файлов.

СМО в случае изменения сведений, включенных в реестр страховых медицинских организаций или реестр пунктов выдачи полисов, в течении 2-х рабочих дней уведомляет Территориальный фонд ОМС об изменениях. ТФОМС РХ в срок не более 2-х рабочих дней с даты поступления сведений вносит изменения в реестр страховых медицинских организаций и передает актуализированные сведения в Федеральный фонд ОМС.

МО в случае изменения сведений, включенных в реестр медицинских организаций, в течении 2-х рабочих дней уведомляет ТФОМС РХ об изменениях. ТФОМС РХ в срок не более 2-х рабочих дней с даты поступления сведений вносит изменения в реестр медицинских организаций и передает актуализированные сведения в Федеральный фонд ОМС.

ГАРАНТ:

Нумерация подразделов приводится в соответствии с источником

1.15. Ответственность сторон за предоставление реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

1. Руководитель медицинской организации несет ответственность за:

- соблюдение сроков предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в печатном и электронном виде в Территориальный фонд ОМС РХ;

- достоверность представленных сведений в реестрах счетах и счетах на оплату медицинской помощи.

До передачи реестров оказанной медицинской помощи на оплату в Территориальный фонд ОМС РХ руководитель медицинской организации обязан провести организационные мероприятия по проверке реестров. В случае наличия ошибок, принять меры по их устранению.

При выявлении ошибок, до истечения срока, предусмотренного договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация производит корректировку реестров оказанной медицинской помощи и повторно направляет в Территориальный фонд ОМС РХ. При наличии ошибок, корректировка которых до истечения срока, предусмотренного договором невозможна, медицинским организациям необходимо исключить из реестров оказанной медицинской помощи случаи, содержащие ошибки.

Случаи, исключенные медицинской организацией из реестров оказанной медицинской помощи в текущем отчетном периоде, должны быть откорректированы и предъявлены на оплату в следующем отчетном периоде.

1.16. Срок вступления в действие

Настоящий порядок информационного взаимодействия вступает в силу с момента осуществления расчётов за январь 2021 года.